CENTRO PILOTA DI CHIRURGIA DEL PIEDE DI MILANO
D I R E T T O R E S C I E N T I F I C O
PROF. PAOLO MARATON MOSSA
TITOLARE DELLA CATTEDRA DI ORTOPEDIA DELL’UNIVERSITA’ DI LUGANO
ARTRODESI DELL’ARTICOLAZIONE SOTTOASTRAGALICA
negli esiti di gravi fratture del calcagno
Premesse:
L’articolazione sottoastragalica è una rima articolare rivestita di cartilagine che permette contatto e movimento tra due ossa importantissime del piede:l’astragalo ed il calcagno.
L’importanza è legata al fatto che la maggior parte del peso corporeo viene scaricato posteriormente dal calcagno dopo essere stato distribuito dall’astragalo in parte anteriormente verso lo scafoide ed in parte posteriormente.
Il calcagno quindi rappresenta il pilastro posteriore di sostegno del piede mentre l’astragalo è il delicato incontro tra le forze dirette all’avampiede(scafoide) e quelle dirette al retropiede(calcagno).
Articolazione sottoastragalica consente movimenti millimetrici atti a realizzare un perfetto equilibrio delle forze di carico e contribuisce,in condizioni ottimali,alla perfetta centratura del baricentro corporeo.
Questi piccoli movimenti non sono importantissimi per una vita di relazione sedentaria,mentre lo diventano quanto più raffinato diventa l’utilizzo del piede:alcuni tipi di sport,la danza,l’equilibrismo……..ecc.
L’assenza di dolore durante questi piccoli movimenti è garantita dall’integrità del rivestimento cartilagineo di questa articolazione e dall’efficienza dei sistemi di contenzione capsulare e legamentosa di queste due ossa.
A queste considerazioni è indispensabile aggiungere che sia l’astragalo che il calcagno con l’articolazione sottoastragalica contribuiscono a delimitare un recesso osseo del piede nel quale sono posizionate importanti terminazioni nervose,in particolare un ganglio “ganglio del seno del tarso”importantissimo per la sensibilità propriocettiva del piede è per la trasmissione del dolore dello stesso al nostro sistema nervoso centrale”soglia del dolore del retropiede” .
Bisogna precisare inoltre che sia il calcagno ed ancora di più l’asrtragalo e lo scafoide hanno una vascolarizzazione di nutrimento molto scarsa e precaria che può venire irrimediabilmente compromessa durante traumi,fratture,malattie infiammatorie,degenerative o metaboliche,l’articolazione quindi sia per la sua funzione di scorrimento che di contatto diventa un punto di interessamento primario del retropiede per tantissimi motivi che potremo così riassumere:
-meccanici
-vascolari
-neurologici
La sofferenza della sottoastragalica
Le cause possono essere molteplici,le più frequenti possono tuttavia essere imputate ad una eccessiva motilità della stessa per lassità o rottura dei sistemi di contenzione capsulo-legamentosi isolata od in concomitanza di una frattura dell’astragalo,dello scafoide e del calcagno o di tutti e tre.
Spesso inoltre questo tipo di fratture coinvolge la rima articolare della sottoastragalica”fratture articolari”con scalinatura della superficie di scorrimento di tale articolazione che diviene sofferente e dolorosa anche dopo la guarigione delle fratture che ne hanno condizionato il danno.
Pertanto le fratture di astragalo,scafoide e di calcagno devono sempre essere osservate con estrema attenzione soprattutto per valutare un eventuale danno della sottoastragalica al fine di intraprendere immediatamente un trattamento terapeutico più severo o per avvisare il paziente che nel tempo potrà avere dei problemi che dovranno in un secondo tempo affrontati con nuove cure per lo più chirurgiche.
Anche gravi malattie artroreumatiche come l’artrire reumatoide possono indurre gravi sofferenze meccaniche e dolorose della sottoastragalica,così come la mal posizione del piede,come avviene per lo più nel piede piatto dell’adulto.
Possiamo quindi affermare che l’interessamento doloroso del’articolazione sottoastragalica avviene più comunemente nelle seguenti situazioni:
• fratture,tumori benigni od osteocondriti cistiche del calcagno dell’astragalo o dello scafoide con coinvolgimento dell’articolazione astragalo-calcaneare
• gravi malattie artro-reumatiche infiammatorie o degenerative
• piede piatto grave per lo più non trattato durante l’infanzia o l’adolescenza
I sintomi:
il dolore è il disagio predominante,sordo,profondo ingravescente durante la deambulazione,presente a volte anche a riposo.
Spesso il dolore si irradia verso la caviglia e può trarre in inganno sia il paziente che il medico.
Al dolore si associano i tipici segni dell’infiammazione come il gonfiore,l’aumento di calore locale,la tendenza a zoppicare e sovraccaricare l’altro arto.
La palpazione locale è dolorosa,sotto la caviglia che rimane per lo più libera di muoversi.
Purtoppo il tempo non aiuta il paziente che nel tempo tende a peggiorare,ed è logico che sia così perché trattasi di un problema meccanico progressivo dovuto a scalinatura più o meno marcata dell’articolazione sottoastragalica che dovrebbe essere perfettamente liscia ed integra in condizioni di normalità.
L’artrodesi della sottoastragalica
E’ in assoluto l’intervento più utile e risolutivo,spesso associato a trapianto osseo omologo.
Consiste nell’eliminare tale articolazione permettendo una fusione completa tra l’astragalo ed il calcagno che diventeranno un osso unico coinvolgendo anche lo scafoide se è il caso.
I vantaggi sono molteplici:innanzi tutto si ottiene una stabilità assoluta del retropiede,il dolore sparisce perchè vengono eliminati i piccoli movimenti sulla superficie articolare scalinata che sono la causa del dolore stesso ed inoltre avviene un fenomeno utilissimo dovuto al fatto che la vascolarizzazione dell’astragalo viene messa in comune con quella del calcagno e dello scafoide con ovvio vantaggio vascolare delle tre le ossa.
Possiamo quindi affermare che nei casi citati l’artrodesi dell’articolazione sottoastragalica è per lo più consigliabile in quanto induce i seguenti fenomeni:
-stabilizza il retropiede
-elimina il dolore
-migliora la precaria circolazione dell’astragalo.dello scafoide e del calcagno
-corregge il piattismo
Le tecniche chirurgiche
Sono molteplici è devono essere scelte in funzione del tipo di lesione della sottoastragalica e di numerosi parametri clinici e strumentali che per brevità non cito.
Segnalo solamente che l’artrodesi della sottoastragalica può essere realizzata in modo lineare o mediante trapianti di osso prelevati per lo più dalla parte anteriore del bacino possibilmente senza mezzi di sintesi metallici che possono in durre dolore.
Tutte le tecniche richiedono precisione,esperienza ed un decorso post operatorio con immobolizzasione a ginocchio libero per circa tre mesi dei quali la metà con stampelle,l’altra metà con appoggio libero in scarponcino antiscivolo.
Note conclusive
L’artrodesi dell’articolazione sottoastragalica è un intervento impegnativo e discretamente invasivo indipendentemente dalla tecnica utilizzata.
E’indispensabile segnalare che spesso è l’unica alternativa per la ripresa di una serena vita di relazione in assenza di dolore.
Va inoltre precisato che spesso il paziente confonde l’artrodesi della sottoastragalica con l’artrodesi della tibio tarsica pertanto è idispensabile spiegare che questo intervento non limita assolutamente il movimento della caviglia che rimane perfettamente mobile,ma stabilizza il retropiede in assenza di dolore
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Casa di Cura San Michele
Dr Giuseppe Fabrizio Morabito
