Il naso chiuso? Tecniche chirurgiche mini invasive a confronto

Le persone che soffrono in modo cronico di "naso chiuso" sono sempre più numerose, a causa dell'inquinamento atmosferico, dell'aumento delle riniti allergiche, dell'uso di vasocostrittori (gocce nasali).

I fumatori sono, in modo particolare, più esposti. Questa forma morbosa, detta rinite ostruttiva, talvolta associata alla poliposi nasale e a deviazioni del setto nasale, è caratterizzata da un gonfiore permanente della mucosa nasale. I sintomi si accentuano con i cambiamenti di temperatura e sono caratterizzati da: senso di ostruzione respiratoria nasale, scolo di secrezioni di muco dal naso verso la gola, mal di testa, secchezza della bocca, alterazioni dell'odorato e del gusto, russamento abituale (roncopatia) e talvolta sindrome delle apnee del sonno (OSAS). Quando la rinite non risponde più alle terapie mediche, l'unica soluzione è quella di eliminare, con un intervento chirurgico, la mucosa dei turbinati che blocca il passaggio dell'aria. Per fare questo, sino ad oggi, sono stati eseguiti interventi chirurgici in anestesia generale con ricovero ospedaliero di tre, quattro giorni, talvolta con disagi per i pazienti dovuto alla necessità di eseguire un tamponamento nasale per evitare possibili emorragie.

Oggi esistono nuove tecniche mini invasive eseguibili in anestesia locale nelle quali si può riuscire ad evitare l'utilizzo dei fastidiosi tamponi nasali e si può essere dimessi già dopo tre ore dall'intervento!

Il razionale degli atti chirurgici è quello di ripristinare lo stato della mucosa nasale danneggiata dalle reazioni allergiche, infiammatorie o tossiche. La finalità comune a tutte le tecniche è la riduzione di volume dei turbinati, che vengono, in tal modo, ricondotti alla forma normale, precedente ai danni prodotti dalle patologie (decongestione sottomucosa). I danni alla mucosa nasale sono ridotti ai minimi termini e l'incidenza di fenomeni emorragici decisamente ridotta. La decongestione dei turbinati può essere associata al trattamento di altre patologie (polipi nasali di piccole dimensioni, creste e speroni anteriori del setto nasale). Gli interventi si eseguono generalmente in sedazione (che si ottiene con farmaci stabiliti e utilizzati dall'anestesista per indurre la massima tranquillità e rilassamento). Anche se decisamente mini invasive queste procedure sono comunque veri e propri interventi chirurgici e vanno eseguite da personale esperto sempre con la presenza dell'anestesista presso ospedali, case di cura o "day surgery" dotate di ogni sicurezza.

Le tecniche più innovative sono rappresentate dalla laser chirurgia, dalla risonanza quantica molecolare, dalla radiofrequenza, dall'utilizzo del microdebrider.

LE TECNICHE A CONFRONTO IN BASE ALLA NOSTRA PERSONALE ESPERIENZA

Laser – Si utilizza un laser a contatto veicolato con fibre ottiche (laser a diodi). La radiazione luminosa emessa dal laser interagisce in modo molto particolare con i tessuti del nostro corpo. L'energia del Laser è assorbita dai tessuti e trasformata in calore; si genera così una coagulazione delle proteine tissutali, che determina una cicatrizzazione dei vasi sanguigni ed una vaporizzazione dell'acqua intra ed extra cellulare.? Il processo genera una distruzione del tessuto, ma le conseguenze sono sensibilmente inferiori a quelle provocate da altre manovre chirurgiche.? Per questo motivo la cicatrizzazione avviene in tempi più brevi ed in modo del tutto affidabile. Si può utilizzare anche in pazienti portatori di pace-maker poiché il corpo del paziente non viene attraversato da correnti elettriche; si può utilizzare in pazienti "scoagulati" poiché il laser mentre "svuota" i turbinati, "coagula" immediatamente i vasi sanguigni; il tamponamento nasale, per gli stessi motivi, viene di norma evitato. Non sono mai necessarie infiltrazioni di anestetico sulla mucosa nasale (si usa solo un'anestesia di contatto con batufoli di cotone imbevuti di anestetico e posizionati nelle fosse nasali per 10 minuti circa).

In base alla nostra esperienza possiamo sostenere che la tecnica laser sia decisamente vantaggiosa rispetto ad altre: la tecnica è applicabile a tutti i casi anche a quelli più "a rischio". Si possono trattare patologie associate come speroni, creste anteriori del setto nasale, polipi nasali di piccole dimensioni. L'efficacia è buona e stabile nel tempo, le complicanze sono quasi nulle, le recidive sono trascurabili, Il decorso post-operatorio è buono (il naso resta "tappato" per 7-10 giorni e forma qualche crostosità per un mese circa a causa del riscaldamento dei tessuti non "vaporizzati").

Gli svantaggi della tecnica sono rappresentati dai costi e dalla difficile reperibilità della medesima.

Risonanza quantica molecolare - Nella risonanza quantica molecolare si utilizza un manipolo dedicato che crea la decongestione dei turbinati mediante l'applicazione a contatto per via sottomucosa di "quanti di energia". La tecnica deriva dalle applicazioni della fisica quantistica. Si esegue in anestesia locale di contatto senza necessità di infiltrazioni anestetiche locali, il tamponamento nasale viene, di norma, evitato.

Rispetto ad altre metodiche (laser, radiofrequenza e altre) i tessuti dei turbinati vengono sottoposti a temperature decisamente inferiori per cui gli effetti del riscaldamento (edema, iperemia e necrosi tessutale) sono molto ridotti. I vantaggi della tecnica sono rappresentati da un decorso post operatorio ottimo (minor senso di ostruzione nasale e minor formazione di crostosità).

Gli svantaggi sono rappresentati dai costi, dalla difficile reperibilità e dal fatto che la tecnica non è utilizzabile in tutti i casi: non si può utilizzare nei soggetti portatori di pace-maker per la possibile interferenza generata dalla corrente elettrica che attraversa il corpo del paziente.

La nostra. esperienza personale, trattandosi della tecnica più recentemente proposta, è certamente più che positiva ma ancora limitata soprattutto per quanto concerne la stabilità nel tempo e le possibili recidive.

Radiofrequenza – Nella decongestione con radiofrequenza si utilizza un particolare tipo di elettrobisturi. Il tessuto sottomucoso viene "coagulato" per effetto termico. L'effetto di riscaldamento dei tessuti è decisamente superiore a quello della parente più nuova e raffinata (la risonanza quantica molecolare) e del laser, per cui gli effetti di edema di iperemia e di necrosi tessutale sono decisamente maggiori. La tecnica si esegue in anestesia locale di contatto ma, frequentemente, abbiamo dovuto abbinare una infiltrazione anestetica locale sui turbinati (un po' dolorosa). Per il controllo delle emorragie abbiamo dovuto utilizzare il tamponamento in un numero di casi sensibilmente maggiore rispetto alle altre tecniche. Il decorso post operatorio è più lungo e fastidioso soprattutto per il senso di naso tappato e la formazione di croste. Non si può utilizzare questa tecnica nei soggetti portatori di pace maker per la possibile interferenza generata dalla corrente elettrica che attraversa il corpo del paziente. Le recidive a distanza di tempo e le possibili complicanze (insuccessi, necessità di ritrattare il paziente, aderenze, fenomeni emorragici) sono, nella nostra esperienza, sensibilmente più frequenti rispetto alle altre tecniche. I vantaggi sono rappresentati dal costo bassissimo e dalla facile reperibilità.

Decongestione con microdebrider – Il microdebrider è uno strumento meccanico con il quale "si frammenta e si aspira" la mucosa del turbinato. La tecnica può essere eseguita in anestesia locale per contatto e infiltrazione locale anche se è più consigliabile eseguirla in anestesia generale. E' sempre necessario eseguire il tamponamento nasale che va mantenuto per 48 ore. Il paziente tuttavia può essere dimesso in giornata. Gli svantaggi sono rappresentati dalla necessità del tamponamento, i vantaggi sono rappresentati dai costi bassissimi, dalla facile reperibilità e dalla possibilità di trattare contestualmente anche altre patologie come i polipi nasali di piccole e medie dimensioni limitati alle fosse nasali. 

CONCLUSIONI

In base alla nostra personale esperienza possiamo sostenere che i veri vantaggi (una vera "rivoluzione") creati dalle nuove tecniche miniinvasive non riguardano tanto i risultati (che sono sovrapponibili a quelli della chirurgia "tradizionale") quanto la "compliance" del paziente e cioè il complesso "gestionale" dell'intervento e dei possibili "disagi" cagionati. Ogni tecnica di chirurgia tradizionale, anche la più raffinata comporta infatti un ricovero ospedaliero di 2-3 giorni, l'uso dell'anestesia generale e la necessità di un tamponamento nasale per 48-72 ore.

Per quanto concerne i risultati dobbiamo precisare che non si tratta di tecniche "miracolose". Sono comunque sempre atti chirurgici anche se i disagi per il paziente sono ridotti ai minimi termini. Essi, come tutti i procedimenti chirurgici, sono sottoposti alle leggi della Medicina che non sono leggi matematiche, ma statistiche.

Esistono quindi insuccessi, recidive ed esiti incongrui. In questi casi, peraltro assai rari, dato il minimo impatto sui tessuti nasali, è sempre comunque possibile ripetere l'intervento anche cambiando tecnica senza creare particolari disagi.

Per quanto concerne le indicazioni, sempre in base al nostro soggettivo parere derivato da una congrua esperienza, possiamo sostenere la nostra preferenza per la tecnica laser e per la risonanza quantica molecolare se la patologia è rappresentata dalla ipertrofia dei turbinati e da patologie associate come creste e speroni anteriori del setto nasale. Preferiamo invece la tecnica con microdebrider se esistono polipi nasali.

In alcuni casi, quando la patologia lo necessita, utilizziamo tutte le tecniche associate.

Ricordiamo ancora a costo di essere "noiosi" che, anche se decisamente miniinvasive queste procedure sono veri e propri interventi chirurgici e vanno eseguite da personale esperto, sempre con la presenza dell'anestesista, presso ospedali, case di cura o "day surgery" dotate di ogni sicurezza.