Laser Chirurgia del Russamento

Il russare è sempre stato oggetto di ilarità e scherno oltre che fonte di disturbo per il partner e origine di conflitti familiari. Questo rumore viene prodotto, durante il sonno, dalla vibrazione di organi e strutture attraversati dall'aria nella respirazione: il palato molle e l'ugola, la parete posteriore della gola,  le tonsille, la lingua, l'epiglottide.

Solo recentemente si è compreso che questa particolare forma di emissione sonora può provocare serie conseguenze per la salute di chi ne soffre e costituisce il segnale d'allarme di due malattie importanti: la roncopatia cronica e la più grave Sindrome da apnee del Sonno (SAS o Sleep Apnea Syndrome). Nella roncopatia cronica i pazienti russano in modo discontinuo, a volte con forte rumorosità e progressivamente tendono a  presentare sintomi che indicano un sonno disturbato e una ridotta ossigenazione dell'organismo : risveglio difficile, affaticamento mattutino, talvolta cefalea. Gradualmente viene ad instaurarsi una vera e propria Sindrome da Apnee del Sonno, che è responsabile di una netta riduzione dell'ossigenazione dell'organismo.  Il sonno del paziente è caratterizzato da frequenti risvegli, da agitazione, da continui cambiamenti di posizione, da forte e violento russamento interrotto da fasi di silenzio (apnee) in cui il soggetto non riesce a respirare, seguite da rantoli e boccheggiamenti. Al mattino, chi  ne soffre, si sveglia affaticato, spesso afflitto da mal di testa e durante la giornata manifesta marcata stanchezza. Il paziente tende ad addormentarsi frequentemente e facilmente anche durante le proprie occupazioni o alla guida dell'auto. Possono manifestarsi anche difficoltà di concentrazione, vertigini, irritabilità, perdita di memoria, ansietà o depressione, diminuzione degli impulsi sessuali.  

  

Premesso che respirando riforniamo di ossigeno il nostro organismo, è importante ricordare che l'aria deve entrare dal naso che rappresenta la prima via respiratoria. Il naso, con le sue funzioni (riscaldamento, filtrazione, umidificazione), tratta l'aria inspirata per adattarla alle altre vie respiratorie influenzandone il corretto funzionamento. La bocca è, quindi, solo una via di emergenza. Qualsiasi ostacolo incontri la corrente aerea nel tragitto tra il naso e i polmoni produrrà irregolarità di flusso e quindi turbolenze, responsabili della vibrazione e del conseguente russamento. 

Il naso può essere ostruito da  una deviazione del setto nasale, da un aumento patologico ( per una rinite vasomotoria o allergica) del volume dei turbinati (ossicini delle fosse nasali rivestiti da una mucosa in grado di modificare il proprio volume), o dalla presenza di polipi. In tutti questi casi le resistenze nasali aumentano e la respirazione orale tende gradualmente a sostituire quella nasale. L'aria inspirata subisce una forza di aspirazione importante, causa di turbolenze che mettono in vibrazione il palato molle e l'ugola, producendo il caratteristico rumore. Altri restringimenti anatomici responsabili  di riduzioni del flusso aereo possono localizzarsi a livello della gola (ipertrofia della tonsilla palatina), del passaggio tra naso e gola (sfiancamento del palato molle e dell'ugola per infiammazioni o per vibrazione), della parete posteriore della faringe (ispessimento della mucosa nell'obesità),  e della tonsilla linguale ingrossata soprattutto nei fumatori. Nel paziente addormentato (incosciente) la lingua tende inoltre, nella posizione supina, a scivolare all'indietro spingendo l'epiglottide a ridurre o chiudere il lume della laringe con rischio di asfissia. Questi fenomeni diventano ancora più marcati in caso di macroglossia (lingua troppo grossa) o di micro-retro-gnazia (mento piccolo e spostato all'indietro). Oltre alle condizioni anatomiche, i fattori ereditari, l'eccesso di peso, l'abuso di cibo, alcool e tabacco, l'uso di sedativi e sonniferi, l'affaticamento, lo stress, le alterazioni ormonali (ipotiroidismo), contribuiscono a determinare l'insorgenza della roncopatia cronica e della SAS.

  

I progressivi peggioramenti dell'evoluzione dalla roncopatia cronica alla SAS passano il più delle volte inosservati e vengono sfortunatamente notati solo dopo la comparsa di complicanze, a volte molto gravi. E' quindi importante non sottostimare un problema in apparenza innocuo che deve invece essere trattato precocemente per evitare il rischio di subire seri danni.
 

Complicanze cardiocircolatorie: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, talvolta alterazioni del ritmo sino all'arresto. Questo fatto potrebbe spiegare perché tanti incidenti cardiaci ( edema polmonare, tachicardia, infarto) e cerebrali (ictus) si verificano di notte.

 

Complicanze cerebrali: nei pazienti affetti da SAS si instaura una insufficienza cronica del circolo cerebrale, responsabile della sofferenza delle cellule nervose che può spiegare molti sintomi  neurologici; inoltre le crisi di apnea comportano per il paziente frequenti risvegli durnte la notte, con diminuzione della capacità di sognare e conseguenti effetti negativi anche sull'equilibrio psichico.

 

Problemi ormonali e turbe sessuali: riduzione dell'ormone della crescita nei bambini,  problemi di impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione precoce), diminuzione del desiderio sessuale.

 

Complicanze bronco-polmonari: bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comunemente nota come bronchite cronica.

La diagnosi è volta a distinguere il russatore semplice dal russatore apnoico, a determinare ove esiste il danno anatomico responsabile del fenomeno, a svelare l'esistenza di complicanze. L'indagine inizia con la la raccolta dettagliata della storia clinica del paziente (anamnesi) e continua con una serie di visite ed esami strumentali (visita otorinolaringoiatrica con endoscopia   nasale a fibre ottiche,  vista cardiologica con ECG, visita pneumologica con spirometria, vista neurologica con EEG, test allergologici, eventuale visita endocrinologica e dietologica).

In ogni caso l'indagine più importante,  specifica e preliminare ad ogni altro accertamento per lo studio delle roncopatie, è la POLISONNOGRAFIA.  Quest'esame consiste nella registrazione continua (simile a quella dell'holter elettrocardiografico o pressorio), durante il sonno del paziente, di diversi parametri fisiologici importanti per la valutazione e la diagnosi  della roncopatia cronica e della SAS: il flusso respiratorio nasale, il livello di saturazione dell'ossigeno del sangue, l'ECG, i movimenti respiratori toracici e addominali e l'intensità dei suoni emessi. I dati registrati su una piccola scheda magnetica saranno poi riversati su un computer, analizzati in dettaglio e refertati. La registrazione polisonnografica dura tra le 6 e le 7 ore. E' possibile la registrazione anche al domicilio del paziente. Talvolta, nei casi più gravi, si rende necessario il ricovero di una notte.         

  

Terapia medica: Tra i vari metodi di terapia medica sono da ricordare in particolare le regole igienico-sanitarie volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l'alcool, il tabacco, l'uso di sonniferi , gli abusi alimentari. E' importante una diminuzione di peso per ridurre i depositi di tessuto adiposo nelle strutture della gola. Gli unici rimedi farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.

Terapia meccanica: Tra i vari metodi meccanici l'ossigenoterapia migliora la saturazione di ossigeno  ma non riduce il numero di apnee, la loro durata e l'entità della roncopatia. La maschera a pressione positiva o CPAP (Continue Positive Air Pressure) consente l'insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea e, a pressioni leggermente superiori, anche la roncopatia.

Terapia odontoiatrica (gnatologica):  Il trattamento consiste nell'utilizzo di una apparecchio mobile da portare nelle ore notturne (bite) che consente di "allargare" lo spazio esistente tra base lingua, palato molle e ugola

Terapia chirurgica: I trattamenti hanno lo scopo di  migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connessse alla roncopatia. L'adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere il problema perlomeno nei bambini. La tonsillectomia, associata o meno ad altri interventi sul palato, è indicata anche nell'adulto in caso di tonsille voluminose e ostruenti.

La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale. L' intervento sul setto viene spesso associato agli interventi sui turbinati: turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati e aumentati di volume  (come  spesso  avviene  nelle riniti allergiche e/o vasomotorie), talvolta, per ottenere buoni risultati è necessario correggere anche la forma dell'intero naso (correzione funzionale della piramide nasale). Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell'uso del laser ed essere effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale e senza tamponamento nasale.

Laser chirurgia: Sino a  poco tempo or sono l'intervento chirurgico di elezione  per la roncopatia  è stato  l'Uvulo Palato Faringo Plastica o UPPP. Si trattava di un intervento impegnativo, eseguito in anestesia generale, che richiedeva una degenza di 8-10 giorni, causava intenso dolore post-operatorio e comportava il rischio di complicazioni quali emorragia, insufficienze del velo e del palato (con passaggio di liquidi dal naso durante la deglutizione), stenosi velo-faringee ("restringimento e aderenze della gola"). Oggi la UPPP è stata sostituita dalla LAUP o Uvulo Palato Plastica Laser; il rimodellamento e la riduzione dell'ugola e del palato molle sono effettuati utilizzando un laser in anestesia locale o generale. Questa tecnica richiede una convalescenza più breve, un decorso post-operatorio migliore per l'assenza del dolore e del pericolo di complicanze emorragiche.      

Gli atti chirurgici sopra descritti possono essere effettuati gli uni indipendentemente dagli altri o talvolta in associazione. In genere comunque la terapia chirurgica della roncopatia inizia con gli interventi volti a migliorare la respirazione nasale (interventi laser sul setto e sui turbinati) e si completa solo in caso di necessità con gli interventi sul palato (LAUP) o sulla laringe (sospensione ioidea).