Sintomi otorinolaringoiatrici e reflusso gastro esofageo

Nella pratica  clinica dell'otorinolaringoiatra è sempre più frequente l'osservazione di pazienti che soffrono di esofagite e reflusso gastro-esofageo e che presentano sintomi otorinolaringoiatrici di vario tipo non connessi tuttavia a reali patologie dell'ambito otorinolaringoiatrico.

Questi sintomi sono rappresentati prevalentemente da faringite, eccesso di muco e saliva, necessità di “raschiare la gola”, “senso di corpo estraneo e di contrazione nella gola”, laringite, tosse, naso chiuso, ma non è raro osservare anche russamento con apnee, asma ed alitosi.

In tutti questi pazienti gli esami che l’otorino esegue per diagnosticare le varie patologie a carico dell’orecchio, del naso e della gola risultano negativi e consentono l’esclusione di malattie primitive degli organi del distretto cervico facciale (capo e collo). Gli stessi esami evidenziano invece costantemente segni indiretti di danni causati da un possibile reflusso gastro esofageo: prevalentemente segni di infiammazione cronica.

L’esistenza del reflusso può essere nota al paziente oppure essere asintomatica e quindi del tutto ignota. Non è infrequente, infatti, che la diagnosi di reflusso venga sospettata dall’otorino in base al riscontro negli esami dei tipici segni di infiammazione cronica a carico dell’orofaringe, del rinofaringe e della laringe.

Reflussi insufficienti per dare esofagite o comunque sintomi tipici esofagei possono tuttavia provocare una faringite o laringite da reflusso.

Il reflusso

Con il termine di "reflusso gastro-esofageo" viene comunemente indicato l'anomalo passaggio del contenuto gastrico al di sopra dei confini dello stomaco.

La muscolatura dell'esofago è in grado di impedire, o quanto meno di limitare, la risalita dei succhi e dei gas acidi dello stomaco a livello esofageo attraverso due strutture: il cardias e lo sfintere esofageo superiore. La disfunzione, transitoria o permanente di tali strutture di protezione, permette il passaggio di acidi e gas nell’esofago, nella gola e, talvolta, fino al naso o ai polmoni. Il reflusso di succhi gastrici, gas ed enzimi digestivi determina infiammazione e modifiche strutturali del rivestimento mucoso che sono responsabili dei sintomi.

Diversi fattori contribuiscono a facilitare la incoordinazione motoria delle strutture esofago-gastriche e quindi ad aggravare il fenomeno del reflusso; tra di essi il fumo, l'alcool, i pasti grassi, l'obesità, alcuni fattori ormonali ed anche farmaci di comune impiego (salicilati, antiinfiammatori, cortisone ed altri). Alcune patologie inoltre predispongono al reflusso: la più frequente è l’ernia iatale, che consiste in uno “scivolamento dello stomaco in alto verso l’esofago”. 

Sintomatologia

Esistono sintomi "tipici" del reflusso gastroesofageo a partenza dall’esofago e dallo stomaco e sintomi “atipici” a carico degli organi vicini: faringe, laringe, naso, bronchi, polmoni. 

SINTOMI TIPICI

• pirosi: senso di  bruciore avvertito comunemente “nella gola e nella bocca dello stomaco";
• dolori retrosternali: dolori avvertiti nella parte bassa del torace dietro dello sterno;
• rigurgiti di materiale acido;
• nausea;
• dolore toracico non cardiaco.

Trascuriamo volutamente la trattazione dei sintomi “tipici” del reflusso, poiché di stretta competenza gastroenterologica, per dedicarci ai cosiddetti “sintomi atipici” che sono invece di competenza otorinolaringoiatrica.

Una trattazione particolare sarà riservata al “dolore toracico non cardiaco” che, sebbene sia un sintomo “tipico” merita una descrizione più particolareggiata data la sua particolare importanza 

SINTOMI ATIPICI

• faringite cronica;
• aumento di muco e saliva;
• parestesie faringee: necessità di “raschiare la gola”; “senso di corpo estraneo e contrazione in gola”;
• laringite e altre patologie delle corde vocali, tosse;
• naso chiuso;
• russamento con apnee;
• asma bronchiale;
• alitosi.

Faringite cronica (mal di gola ricorrente)

Si tratta di un disturbo estremamente frequente, erroneamente ritenuto di natura infettiva e generalmente trattato, con scarso successo con terapia antibiotica. Le vere e proprie infezioni batteriche della faringe sono invece molto rare. Sono rappresentate soprattutto dalle tonsilliti acute che si manifestano con forte dolore, difficoltà a deglutire, placche e febbre. La faringite cronica si presenta invece tipicamente con bruciore di gola quale unico sintomo isolato. La faringite cronica può essere dovuta anche ad altre cause tra le qual la respirazione orale abituale (se esiste una ostruzione nasale dovuta a deviazioni del setto o a ipertrofia, cioè “gonfiori” dei turbinati) ma, quando non sussistono queste patologie, l’esistenza del reflusso va sempre sospettata.

Aumento della produzione di muco e saliva e necessità di “raschiare la gola”

Si tratta di disturbi della sensibilità della gola frequentemente causati da un reflusso sottostante. L’acidità in gola determina un aumento della secrezione di muco e di saliva. L’aumento di muco e di saliva conduce al frequente bisogno di "raschiare" la gola. L'ipersecrezione mucosa e salivare potrebbe essere un meccanismo di difesa nei confronti del reflusso: una maggior quantità di muco e di saliva servirebbe ad asportare l'acido dalla mucosa della faringe. 

Senso di corpo estraneo e di contrazione in gola

Sono altri frequenti disturbi della sensibilità della gola dovuti al reflusso. Per molti anni il senso di corpo estraneo e di contrazione della gola sono stati interpretati come sintomi nervosi e definiti "bolo isterico". Questi disturbi sono in realtà determinati dalla contrazione spastica della muscolatura faringea (muscoli cricofaringei) in risposta ad un effetto irritativo o infiammatorio legato al reflusso.

Al “senso di corpo estraneo e di contrazione” si può associare anche una certa difficoltà di deglutizione che si può presentare saltuariamente definita disfagia.

I sintomi sono più frequenti in persone particolarmente ansiose e da ciò deriva la precedente attribuzione a cause psicosomatiche. 

Laringite cronica, altre patologie delle corde vocali, cancro dell’ipofaringe e della laringe

Il reflusso abituale può portare allo sviluppo di vere e proprie alterazioni croniche delle corde vocali, quali la laringite cronica, soprattutto nella variante di tipo edematoso (edema di Reinke) caratterizzata dal rigonfiamento delle corde vocali, ma anche polipi o alterazioni di tipo leucoplasico (lesioni biancastre della mucosa) che possono degenerare nel tempo anche verso un carcinoma.

Altra patologia della laringe dovuta al reflusso è il cosiddetto granuloma da intubazione. Si tratta di una neoformazione infiammatoria (non tumorale) che è frequentemente riscontrabile in pazienti che abbiano subito un recente intervento in anestesia generale o un’intubazione protratta. Si pensava che fosse dovuta al trauma causato dal tubo sulla laringe, ma oggi sappiamo che l’intubazione potrebbe avere solo un ruolo di stimolo su una laringe già predisposta dal costante contatto con la secrezione acida durante episodi di reflusso gastro-laringeo. 

Patologie del naso e del rinofaringe

Sebbene la correlazione tra patologie nasali e reflusso non sia ancora stata documentata con certezza è molto probabile che anche altre patologie quali la rinofaringite, la stenosi tubarica (che può portare ad un risentimento a carico dell’orecchio), l’ipertrofia delle adenoidi, la sinusite cronica, forse anche la poliposi nasale e l’ipertrofia dei turbinati, riconoscano quale fattore concausale il reflusso, eventualmente in associazione con altre cause.

In generale l’azione cronica degli acidi porta all’infiammazione e successivamente all’edema (rigonfiamento) e quindi all’ipertrofia delle mucose. Tale meccanismo d’azione potrebbe spiegare il possibile ruolo del reflusso in molte patologie del naso e dei seni paranasali.  

Russamento (roncopatia), apnee del sonno, laringospasmo

E' frequente l'associazione, nello stesso paziente, tra il reflusso e la presenza di russamento e/o apnee notturne. Spesso il paziente si sveglia a causa del blocco del respiro (apnea) proprio in occasione di episodi di reflusso.

La correlazione potrebbe essere determinata dalle modifiche della mucosa e della tonicità dei muscoli che si vengono a creare a livello dell'ugola, dei tessuti molli della gola e anche a livello muscolare (muscoli cricofaringei).

La CPAP (un dispositivo in grado di mantenere pervie le vie aeree durante il sonno applicato dallo pneumologo) è in grado di migliorare sensibillmente il reflusso, forse grazie alla riduzione della pressione negativa di aspirazione intratoracica.

Il laringospasmo è invece caratterizzato dalla chiusura improvvisa della laringe per spasmo delle corde vocali, si manifesta con un brusco arresto della respirazione ed è particolarmente frequente di notte e nel bambino. Situazioni analoghe possono presentarsi non di rado anche nell’adulto, dove vengono spesso confuse con le apnee notturne.

Per anni si è ritenuto che gli episodi di laringospasmo riconoscessero una causa allergica, ma oggi l’importanza del reflusso in tali casi è ben nota e documentata. 

Asma bronchiale ed altre patologie respiratorie

L'associazione di asma bronchiale e reflusso gastroesofageo è molto frequente.

Diversi studi hanno dimostrato che il 50% circa dei pazienti asmatici ha evidenza di reflusso gastroesofageo. I sintomi respiratori sono causati dalla reale aspirazione di contenuto gastrico nell'albero bronchiale o da un riflesso scatenato dal reflusso acido a livello del tratto inferiore dell'esofago. E anche possibile che entrambi i fattori contribuiscano all'associazione tra asma e reflusso.

L’asma causata dal reflusso ha caratteristiche particolari: risponde poco alla terapia anti-asmatica, insorge in età adulta, si associa alla tosse, peggiora con i pasti e migliora nettamente con la terapia per il reflusso. 

Alitosi

Anche l’alitosi può talvolta essere legata ad un reflusso sottostante, sebbene tale fenomeno sia meno costante e possa riconoscere molte altre cause tra le quali malattie dei denti e delle gengive, tonsilliti croniche criptico caseose (nelle quali si formano “zaffi maleodoranti” nelle cripte tonsillari), disturbi della digestione. 

Un sintomo “tipico” di particolare importanza: il dolore toracico non cardiaco

Il reflusso gastroesofageo è in grado di provocare una sintomatologia dolorosa del tutto simile a quella cardiaca (dolore improvviso, costrittivo, senso di peso o di morsa retrosternale o su tutto il torace, con irradiazione alle braccia o spesso alla gola e alla schiena). Non esistono caratteristiche specifiche del dolore per poterne distinguere l'origine cardiaca o esofagea.

Il dolore toracico è di solito vissuto come un sintomo molto preoccupante per la paura dell'infarto cardiaco. E' pertanto indispensabile una attenta valutazione da parte del cardiologo che deve escludere senza alcun dubbio la presenza di patologie cardiache.

Quando questi dolori sono ricorrenti e soltanto dopo aver completato l'iter diagnostico cardiologico, è giustificato ipotizzare che la sintomatologia possa essere legata alla presenza del reflusso esofageo ed eseguire tutte le indagini per confermare il sospetto.