Il carcinoma tiroideo

Il carcinoma della tiroide è una tumefazione o un nodulo che compare nell’ambito della ghiandola tiroide.

Il nodulo può essere isolato in una ghiandola di normali dimensioni o presente in un gozzo uni o multinodulare. In genere è più frequente come nodulo unico.

Il carcinoma della tiroide è rappresentato nella maggioranza dei casi dal carcinoma differenziato tiroideo (papillare o follicolare), anche se la prevalenza istologica è del carcinoma papillare della tiroide con tutte le sua varianti, mentre più rari sono il carcinoma midollare ed il carcinoma indifferenziato o anaplastico della tiroide.

Il carcinoma differenziato della tiroide non è particolarmente frequente, interessando solamente uno su 25.000 persone diagnosticate in Europa (anche se negli ultimi anni è sicuramente in aumento) ed ha una maggiore incidenza nel sesso femminile rispetto a quello maschile (rapporto 3:1).

Il carcinoma differenziato della tiroide è asintomatico dato che nella grande maggioranza dei casi la funzione tiroide appare nella norma. Raramente può manifestarsi come primo evento una linfoadenopatia in relazione all’interessamento linfonodali del carcinoma differenziato della tiroide. Diventa particolarmente importante quindi la prevenzione in particolare la ecografia tiroidea e la palpazione del collo del paziente.

Cause del carcinoma tiroideo

Una prima causa è la zona di provenienza (le aree a carenza iodica rappresentano una causa di gozzo e comparsa di nodulo tiroideo). Un’altra causa accertata è la pregressa irradiazione sul collo in età pediatrica per patologie benigne (angiomi, tonzilliti recidivanti, acne, iperplasia timica, ecc). Altre cause possono essere la familiarità e/o la genetica (solo in casi rari di carcinoma midollare).

Come può essere scoperto il carcinoma tiroideo?

Spesso è lo stesso paziente ad accorgersi di una tumefazione nella regione del collo. Tuttavia molti dei noduli hanno dimensioni talmente piccole da non essere scoperti dal paziente o dal medico all’esame obiettivo del collo ma richiedono l’intervento di strumentazione adeguata (ecografia).

Appena scoperto un nodulo tiroideo si consiglia di eseguire una visita specialistica a cui generalmente segue un prelievo di sangue per la misurazione degli ormoni tiroidei liberi (FT3, FT4), dell’ormone ipofisario tireotropo (TSH), degli anticorpi antitireoglobulina e
antitireoperossidasi (AbTg e AbTPO), della calcitonina (Ct). In genere la funzione tiroide appare nella norma. Successivamente a questa fase segue lo studio ecografico della regione del collo (tiroidea e logge laterocervicale). Spesso il reperto ecografico può essere già suggestivo di nodulo sospetto per la presenza di microcalcificazioni “a spruzzo” o per un alone incompleto o per un aumento della vascolarizzazione intranodulare.

L’esame che comunque consente la diagnosi è l’agoaspirazione tiroidea con ago sottile (FNAB) con l’esame citologico su agoaspirato del nodulo tiroideo.

Approccio chirurgico

Una volta posta la diagnosi di carcinoma tiroideo mediante l’agoaspirazione tiroidea con ago sottile e il conseguente esame citologico, la procedura è la tiroidectomia totale o subtotale a cui segue successivamente l’inizio della terapia con ormone tiroideo sintetico (l-tiroxina) che consente di mantenere basso il livello di TSH circolante che può rappresentare un fattore di crescita sulle cellule tumorali.

Istologia

Il carcinoma della tiroide è rappresentato dai seguenti tipi istologici: a) il carcinoma papillare (che include le forme miste papillari e follicolari) e che rappresenta circa il 85-90% dei carcinomi tiroidei, b) il carcinoma follicolare (5-10%), c) il carcinoma midollare (3-5%),d) il carcinoma indifferenziato o anaplastico (1-3%) e una miscellanea di tumori (comprendenti il linfoma, il fibrosarcoma, il carcinoma squamoso, l’emoangiotelioma, il teratoma,e le metastasi di altri carcinomi).

Il più frequente è il carcinoma papillare della tiroide che, insieme al carcinoma follicolare,rappresentano le forme ben differenziate. Il carcinoma midollare, il carcinoma a cellule di Hurthle e il linfoma della tiroide rappresentano le forme meno frequenti.

Terapia radiometabolica con 131I e misurazione della Tg

In caso di carcinoma differenziato della tiroide alla terapia chirurgica segue la terapia radiometabolica con 131I che consente la eliminazione dei tessuti tiroidei residui presenti nella loggia tiroidea successivamente all’intervento chirurgico (ablazione). La misurazione della tireoglobulina (Tg) circolante (e degli Ab anti tireoglobulina) rappresenta l’espressione della presenza di cellule tiroidee (sia localmente sia eventualmente a distanza) e quindi è il marker del carcinoma differenziato della tiroide.

Questa terapia può essere eseguita sia in condizioni di sospensione della terapia con ormone tiroideo sintetico (l-tiroxina) e quindi in ipotiroidismo, oppure più recentemente senza sospensione della terapia, ma dopo stimolazione con TSH ricombinante umano. Quest’ultima metodica consente di evitare i sintomi legati all’ipotiroidismo quali la depressione, la cute secca, la difficoltà alla concentrazione, l’incremento ponderale per la imbibizione dei tessuti e la ritenzione idrica, la costipazione, il senso di freddo e l’astenia profonda. D’altronde la condizione di TSH serico elevata è necessaria per la stimolazione delle cellule tiroidee sia per la produzione della Tg, che per la capacità di concentrare lo iodio. Le percentuali di ablazione e quindi di remissione della malattia oscillano fra il 90 e il 98% a seconda delle casistiche pubblicate in letteratura.

Alla terapia radiometabolica segue la scintigrafia totale corporea post terapia che consente di visualizzare le sedi di concentrazione dello iodio radioattivo, permettendo di “mappare” la distribuzione delle cellule tiroidee nel corpo intero.
Circa il 10-15% dei pazienti necessita di un’ulteriore dose di radioidio per completare la ablazione dei residui tiroidei, mentre in una piccola percentuale di pazienti può essere presente un’attività in regione polmonare (di tipo miliariforme o duffusa) o nummulare (metastasi polmonari) mentre ancora più rara è la manifestazioni di lesioni secondarie in regione ossea o in altri organi.

Terapia soppressiva con l-tiroxina

Eseguita la terapia radiometabolica viene di nuovo ripresa la terapia con ormone tiroideo sintetico a dosi soppressive la secrezione del TSH con controlli periodici della funzione tiroidea, del TSH, della Tg circolante, degli anticorpi antiTg, della ecografia della regione del collo, della scintigrafia totale corporea (a cui oggi si preferisce il test della Tg con TSH ricombinante umano nei casi di pazienti con AbTg negativi) ed infine con controllo clinico.

La qualità della vita del paziente affetto da carcinoma differenziato della tiroide non viene assolutamente alterata e la quantità di vita non modificata, considerando che la sopravvivenza a distanza di 35 anni è di circa il 98% (Molinaro e coll JCEM Feb 15-2010 Epub ahead of print).