ischemia, aneurisma, aritmia

Gentile dottore
Sono un uomo di 74 anni (m 1,70, kg 74) con varie patologie cardiache scoperte soltanto due anni fa. Chiedo il vostro aiuto perché mi è stata prescritta una coronarografia, e io vorrei fare quanto possibile per evitare un esame così invasivo (vi prego di evitarmi commenti sprezzanti, sono già abbastanza depresso e ansioso) e per cercare esami alternativi. Purtroppo non tutti i cardiologi sono disponibili a fare una anamnesi esauriente o un dialogo approfondito col paziente, e tendono a tagliare corto per risparmiare tempo e passare al paziente successivo, quindi ho pensato di rivolgermi a voi contando sulla vostra gentilezza e comprensione. Vi espongo, in sintesi, la mia situazione per poi passare alle domande che mi preme rivolgervi.
1) Ectasia aorta ascendente 46 mm con lieve ipertrofia concentrica e dilatazione atriale sinistra – 2) frequenti extrasistoli sopraventricolari - 3) riscontro di ischemia a media soglia da ecg sotto sforzo.
Il cardiologo aggiunge: buone condizioni soggettive, buon compenso emodinamico, toni ritmici validi, pause libere. Io aggiungo che non fumo, non bevo, prendo un solo caffè, sono vegetariano da 19 anni, ho una pressione tendenzialmente bassa come risulta da holter, sono NORMALI i seguenti valori significativi: PROTEINA C REATTIVA, LIPOPROTEINA (a), OMOCISTEINA, COLESTEROLO, GLICEMIA, TRIGLICERIDI, CREATININA e TUTTI gli esami di routine. Io, nonostante sia sempre stato sedentario, sia come lavoro, sia come tempo libero (leggo moltissimo), mi sento bene - a parte il fastidio delle extrasistoli e qualche strana ma sporadica fitta ai lati della testa - conservo la mia agilità e cammino molto volentieri anche per diversi chilometri quando mi capita.
Le mie domande sono le seguenti: 1) se l’ectasia dell’aorta deriva da pressione alta, come si spiega la sua origine nel mio caso? E’ possibile che sia l’effetto di probabili frequenti sbalzi di pressione dovuti a violenti e ripetuti stress da me subiti negli ultimi 4 anni? 2) Le mie quasi continue extrasistoli aumentano quando mi sdraio, e scompaiono quando faccio un po’ di cyclette, significa qualcosa? Inoltre possono causarmi qualche embolia? Io prendo attualmente solo cardioaspirina, il cardiologo mi aveva fatto provare un betabloccante a dosi minime, ma me lo ha fatto interrompere perché la fc mi era scesa a 36. Che fare? 3) Un cardiologo ha scritto che “le arterie carotidee funzionano come specchio delle arterie cardiache: tutto ciò che accade al loro interno accade anche nelle arterie coronarie” Per tale motivo lui consiglia, per evitare di sottoporsi senza effettiva necessità all’invasività della coronarografia, di fare prima un esame IMT delle carotidi per accertare l’esistenza di incrostazioni di colesterolo o calcio. Avverte, però, che tale esame va fatto scrupolosamente e con grande perizia, e che non sempre ciò accade, e quindi consiglia di farne un secondo di controllo presso una struttura diversa. Io ne ho fatto uno che, in base alla durata (molto inferiore a quella che mi risulta dover essere) e alla laconicità del referto, mi pare poco attendibile: “Asse carotideo destro e sinistro: pervie le carotidi comune, esterna ed interna, con spessore parietale aumentato e profili flussimetrici compatibili con angiosclerosi. Arterie vertebrali bilateralmente pervie, con flusso ortogrado e simmetriche in calibro.” Perché non ha misurato lo spessore degli strati intima e media? In questo modo come si può essere sicuri che l’asserita compatibilità con l’angiosclerosi non sia nei limiti della normalità per una persona della mia età? Non sarebbe il caso di rifarla prima di passare alla coronarografia? Ed è il caso di fare la coronarografia tenendo conto che le mie analisi risultano normali e quindi in assenza di altri segnali d’allarme? Non sarebbe meglio, ad esempio, provare con una scansione cardiaca, o con un esame BART? Oppure, al limite con una angiotac o con una RM? Forse le mie frequenti extrasistoli impediscono la corretta esecuzione di questi due ultimi esami? E se è così, non c’è modo di fermare temporaneamente questa aritmia? 4) A me pare (e mi scuso se questo dipende dalla mia indubbia ignoranza in materia) che dall’ecg sotto sforzo risulti solo un “sospetto” di ischemia, non una certezza: “prova interrotta al IV step per fatica. Raggiunto il 77% della fc max teorica. Al massimo carico oppressione anterotoracica e lieve sottoslivellamento st ascendente ai limiti della significatività per ischemia inducibile. Accentuazione delle anomalie nel recupero. Prova suggestiva di ischemia a media soglia meritevole di coronarografia. Numerosi BESV a salve.
Chiedo scusa per la complessità delle mie domande, e mi affido alla vostra pazienza. Cordiali saluti.