Esiste una forma secca(DMS SECCA) eed una forma umida(DMS UMIDA).
La DMS (Degenerazione Maculare Senile)è una malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile che colpisce la retina di uno o entrambi gli occhi e rappresenta, nei paesi industrializzati, la causa principale di cecità nei soggetti con età superiore a 55 anni. La malattia interessa la macula, la zona centrale della retina specializzata per la visione centrale. Negli stadi precoci il paziente è asintomatico, nonostante sia rilevabile un accumulo di materiale extracellulare (drusen) al di sotto dell'epitelio pigmentato della retina. In una minoranza di soggetti, questa condizione progredisce a degenerazione maculare "tardiva" o "avanzata", che può dipendere da un'atrofia della retina (DMS secca) oppure dalla formazione di nuovi vasi sanguigni al di sotto della retina stessa (DMS umida o essudativa o neovascolare).
La DMS secca in pratica è data da un'alterazione del collagene e dell'elastina e un aumento della calcificazione e un accumulo di lipidi (lipofucsina), proteine non collagene e altro materiale extracellulare derivanti da stress ossidativi a carico del metabolismo del segmento esterno dei fotorecettori che si traduce nella formazione delle drusen, microcalcificazioni ed irregolarità e distrofia dell’Epitelio Pigmentato Retinico (EPR)responsabili di un danno irreversibile ai tessuto retinico con visone dapprima distorta ed aNonostante i migliaia di studi fatti va subito detto che non vi sono allo stato attuale terapie mediche che abbiano scientificamente dimostrato la loro efficacia nel migliorare o prevenire l'insorgenza della DMS.Ci sono parecchi studi per la prevenzione come lo studio epidemiologico AREDS, condotto per una media di 6,3 anni su 3600 soggetti con differenti stadi di DMS ha mostrato che l’assunzione giornaliera della formula AREDS, può rallentare ma non prevenire la DMS (riduzione del 25% del rischio di sviluppare un avanzata DMS, ed attualmente è in corso l’AREDS2 con quasi 100 centri clinici che stanno esaminando 4,000 partecipanti tra i 50 e gli 85 anni affetti da DMS per valutare gli effetti dell’assunzione di luteina e zeaxantina con ridotto apporto di zinco e Betacarotene). La riduzione dei fattori di rischio ambientali come l’uso dei presidi per la protezione dalla radiazione solare, un attento controllo della pressione arteriosa e del colesterolo, la sospensione del fumo e l’assunzione di integratori associati ad una adeguata dieta e come riportato nel capitolo della prevenzione, sono consigli che possono aiutare il paziente con DMS.nnebbiata fino ad una decisa perdita più o meno grave della visione centrale.
Altra cosa è invece LA DMS UMIDA per la terapia
La forma umida, più rara (colpisce circa il 2% della popolazione oltre i 60 anni), ma più grave, ha un andamento rapido e progressivo ed è caratterizzata da una neovascolarizzazione coroideale che interessa l'epitelio pigmentato e la neuroretina.
La DMS umida o essudativa o neovascolare. Che non deve essere considerata a necessariamente una forma diversa, ma quasi sempre un’evoluzione della forma secca a rapida evoluzione con prognosi peggiore. Interrotta l’integrità della membrana di Bruch già ispessita ed irregolare per depositi i depositi descritti nella forma secca, la DMS umida è caratterizzata dalla gemmazione dalla coroide di nuovi vasi (neovasi, detti anche neovascolarizzazione o CNV, o NVSR, o MNVS se assumono aspetto a membrana) a rapido sviluppo particolarmente deboli, che si rompono facilmente comportando la perdita di siero(essudazione) e di sangue (emorragie) e che, invadendo il tessuto retinico circostante, distruggono la macula esitando poi in fenomeni di cicatrizzazione con grave ed irreversibile riduzione della visione centrale.
Nelle maculopatie essudative, in casi selezionati, può essere intrapreso un trattamento fotocoagulativo (laser) o con terapia fotodinamica (verteporfina). La terapia fotodinamica è utilizzata quando i vasi neoformati occupano il centro della macula e hanno determinate caratteristiche (30-40% dei casi). Nella terapia fotodinamica una sostanza fotosensibile (verteporfina) iniettata in vena va ad aderire all’endotelio del vasi neoformati. La verteporfina depositata viene quindi attivata con un laser non termico, e la rezione che ne consegue porta alla chiusura per trombosi dei vasi anomali. La retina adiacente non viene danneggiata. Di regola sono necessari più trattamenti nell'arco di 1-2 anni.
L'attenzione attuale è rivolta a terapie farmacologiche mirate all'inibizione del processo di angiogenesi che sta alla base della forma umida di degenerazione maculare. Si stanno valutando diversi farmaci inibitori del VEGF che è il mediatore chiave nel processo di neoformazione dei vasi. Un'attività antiangiogenica è stata riconosciuta ad alcuni steroidi. Vi sono esperienze positive, ma ancora limitate, con l'associazione dell'iniezione intravitreale di triamcinolone con la terapia fotodinamica in forme particolari di degenerazione maculare neovascolare.
Il paziente deve essere informato comunque che l'obiettivo della terapia non è di migliorare l'acuità visiva, ma di impedire un ulteriore peggioramento, e che è possibile che egli noti dei difetti nel campo visivo maggiori dopo il trattamento, anche se questo ha distrutto la membrana neovascolare.
In casi selezionati può essere indicato anche l'intervento chirurgico che ha lo scopo di rimuovere le membrane neovascolari e le cicatrici in zona maculare.
Negli stadi terminali, quando non è possible alcuna terapia ed il visus è molto ridotto bilateralmente, si possono prescrivere i cosidetti sussidi per ipovedenti ovvero: lenti di ingrandimento, occhiali telescopici, circuiti televisivi chiusi. Così, le persone affette da un grave calo della visione centrale possono spesso leggere e fare qualche lavoro a distanza ravvicinata.
NUOVE TERAPIE DELLA DEGENERAZIONE MACULARE
SIROLIMUS:
è ben conosciuto come rapamicina e già utilizzato in medicina nella prevenzione dei rigetti d’organo, prevenzione della restenosi coronariche e nel trattamento del carcinoma renale. E’ efficace in oncologia come inibitore della mTOR una chinasi che occupa un punto chiave nei meccanismi di molte sequenze cellulari. Come inibitore di tali meccanismi l’mTOR inibisce l’infiammazione, l’angiogenesi e l’iperpermeabilità. In particolare blocca il fattore 1 alfa una proteina che attiva i fenomeni dell’angiogenesi stimolando la produzione di VEGF. La formulazione del Sirolimus (Macusight) per via oculare prevede una somministrazione per via sottocongiuntivale (come un farmaco slow release) o intravitreale da solo o in combinazione .
VEGF Trap.
Il VEGF Trap è una proteina di fusione che contiene i domini recettoriali extarcellulari del VEGF e che lega tutte le forme di VEGF-A e PLGF che giocano una parte fondamentale nel processo di angiogenesi. Lo studio CLEAR 1 per uso endovena e la sua estensione CLEAR 2 (intravitreale-Regeneron) sono in corso in fase III.
Nguyen QD conclude un suo lavoro pubblicato recentemente affermando che l’iniezione Intravitreale sino a 4 mg of VEGF Trap-Eye in pazienti con AMD era ben tollerata senza evidenza di infiammazione intraoculare. C’era evidenza di bioattività attestata da un sostanziale miglioramento della BCVA associata a riduzione del fluido retinico .
RADIAZIONI
Scopo della terapia radiante è inibire la proliferazione e stabilizzare le cellule endoteliali, i fibroblasti e altre cellule infiammatorie. Le radiazioni inducono delle rotture della catena del DNA all’interno dei nuclei cellulari. Il risultato di questa alterazione cromosomiale è l’impossibilità della replicazione e divisione delle cellule. Beta radiazioni a bassa dosi inibiscono la fibrosi, l’infiammazione e le reazioni infiammatorie. Già in passato sono state utilizzate con scarso successo, ma attualmente vengono proposte in modi diversi:brachiterapia epimaculare con stronzio-90 (NeoVista) e raggi x con IRay system (Oraya ther).
Neovista ha sviluppato un applicatore che permette una singola dose di 24Gy per un periodo da 2 a 4 minuti dopo vitrectomia minimizzando il danno a livello retinico. Il sistema IRay utilizza un sistema robotico di posizionamento ed un sistema di stabilizzazione dell’occhio usando radiazioni x o gamma sono fotoni ad alta energia e penetrano profondamente nei tessuti.
Lo studio CABERNET consiste nel valutare le beta radiazioni associate a IV di Lucentis contro Lucentis in monoterapia, sia nel migliorare l’efficacia della cura sia nel diminuire il numero di ritrattamenti.
L’utilizzo di sistemi di emissione targeted indirizzate sulla macula e che risparmiano i tessuti adiacenti permettono di diminuire il pericolo di una retinopatia da radiazioni che rappresenta la complicanza più temibile di irradiazioni ampie e non focalizzate.
SiRNA.
Oggi è noto che gli RNA a doppio filamento introdotti nelle cellule vengono riconosciuti da un enzima specifico e tagliati in piccoli frammenti, definiti small interfering RNA (siRNA). Gli siRNA così prodotti agiscono da regolatori dell’espressione genica. Acronimo per small interfering RNA, è una classe di molecole a doppia catena di RNA che interferisce con l’espressione di geni specifici attraverso il processo di interferenza con il RNA. E’ una molecole di 19 nucleotidi di lunghezza, che inibisce in particolare il gene deputato all’induzione dell’ipossia (gene RTP801).Il tutto attraverso la mediazione dell’mTOR. I primi studi indicano una efficacia di tale terapia intravitreale con una bioattività presente nel senso di una stabilizzazione nel 90% dei casi ed un miglioramento nell’11% dei pazienti .
IL Bevasiranib (Cand 5) in mono terapia o con Lucentis (COBALT e CARBON study) Anti VEGf e anti PDGF. Scopo della combinazione è effettuare un rimodellamento vacsolare dopo terapia cosa che non avviene dopo anti VEGF. Il fattore di crescita indotto dalle piastrine (PDGF) è una proteina che regola la crescita cellulare ed è coinvolto anche nel processo di angiogenesi. Un aptamero anti PDGF (E10030, Ophthotech) viene utilizzato per ora in una fase 1 in combo terapia con Lucentis dà effetti incoraggianti ma come per tutti gli studi in sperimentazione dobbiamo attendere risultati più conclusivi .
Numerosi sono gli studi ongoing:
Inibitori del recettore della tirosin chinasi come Vatalanib/PTK 787 e Imatinib mesylate
Antagonisti delle integrine come la Squalamina,il Vitaxin e Cilengitide e Volociximab (M200)
POT-4 che è un piccolo peptide ciclico sintetico che si lega alla componente C3 del complemento
Terapie topiche TG100801 ,801 kinase inhibitor (TargeGen), ATG2 (Mecamylamine) (CoMentis),OC-10X (Ocucure),OT-551 (Othera), Pazopanib (Glaxo-Smith-Kline)
Impianti intraoculari, biodegradabili (Ozurdex, Medidur) e non biodegradabili (Retisert, Vitrasert).L’Ozurdex, impianto di desametazone, ha appena ottenuto la certificazione dell’FDA e si prevede un suo utilizzo sistematico, anche se per ora limitato agli edemi maculari refrattari, sin dal prossimo futuro. Infatti sono stati minimizzati gli effetti collaterali negativi che appaiono al momento ridotti e inferiori agli altri farmaci. Il vitrasert, gangiclovir intravitrale per la retinite da citomegalovirus. Il retisert, impianto di fluocinolone intravitreale, riporta complicanze elevate come glaucoma del 30 %, e cataratta nel 75%. Il medidur, impianto di fluocinolone acetonide
Tecnologia a cellule incapsulate. Capsula di 6 mm iniettata nell’occhio contenente ARPE-19 EPR che produce una proteina chiamata Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF) (Neurotech). La proteina tende a conservare integri ed efficienti i fotorecettori, preservando la visione. In studio nella degenerazione maculare atrofica
Microsfere PKC 412. Farmaco disperso in una matrice polimerica di acido polilattico e poliglicolico, anche sottocongiuntivale
Ionoforesi transclerale Tecnica innovativa e non-invasiva che impiega una debole corrente elettrica per diffondere molecole attraverso la sclera nella coroide, retina e vitreo. La variazione del campo elettrico permette di determinare in modo preciso la dose del farmaco che deve essere rilasciata
Un caro saluto.
Prof.D.Siravo
siravo@supereva.ithttp://drsiravoduilio.beepworld.it
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Dr Francesco Laudando
Casa di Cura San Michele
