Situazione post Intacs e Crosslinking

Buonasera a tutti, sono stato operato due anni fa per correggere il cheratocono unilaterale dell'occhio sinistro usando gli Intacs e poi, a distanza di circa 6 mesi, con il Crosslinking.
Rispetto a prima delle operazioni la vista è migliorata, ma è rimasta una discreta componente astigmatica: se non fosse per l'ottima vista dell'altro occhio (dominante) avrei parecchi problemi a muovermi con l'illuminazione stradale notturna, con la quale le luci sono ben definite ma sbavate, come se avessimo una goccia di tempera, la si toccasse con un dito e la si trascinasse in una direzione.
Inoltre l'occhio operato spesso dà la sensazione di stanchezza e soprattutto secchezza, che correggo con del collirio con acido ialuronico.
Visto che le lenti a contatto, anche se morbide, mi danno fastidio dopo meno di un'ora dall'applicazione, chiedo se esiste qualcos'altro che si possa fare per migliorare la vista, preferibilmente a rischio quasi nullo per la cornea sicuramente già provata. Ad esempio occhiali con lenti speciali aberrometriche, di cui si leggono opinioni contrastanti in rete.

Grazie
Matteo

Gentile Matteo,

Per eliminare o almeno ridurre le noiose aberrazioni presenti Lei, a mio avviso, potrebbe pensare di sottoporsi a trattamento PRK (laser ad eccimeri) che, su una cornea trattata con Intacs e Cross-Linking, è considerato "sicuro ed efficace". Ecco le conclusioni di una recente pubblicazione apparsa su Journal of Cataract and Refractive Surgery:

"E' migliorato significativamente il visus, naturale e corretto, si è ridotta la curvatura corneale centrale e, di conseguenza, è migliorata la funzionalità dei pazienti con cheratocono moderato".

Buona giornata,
Antonio Pascotto

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Dott. PASCOTTO ANTONIO

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PURTROPPO L'UNICA ALTERNATIVA E' LA REFRATTIVA SE LA PACHIMETRIA CORNEALE LO PERMETTE!!!
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Ringrazio per le celeri risposte, che vedo indirizzate ad un trattamento laser. Il mio oculista era abbastanza reticente a consigliarmelo, giustificandosi dicendo che un ulteriore assottigliamento di una cornea restaurata come la mia porterebbe a rischi a lungo termine che non vale la pena di correre, nonostante lo spessore sufficiente per l'applicazione del laser ad eccimeri.
Non ho riportato che il visus è comunque di 8-9 decimi, dipendente da secchezza o stanchezza oculare (di cui ignoro la causa); il problema sorge solo con soggetti ad alto contrasto luminoso, quindi soprattutto oggetti luminosi in ambiente notturno.
Rinnovo la richiesta di un'opinione riguardo gli occhiali con lenti aberrometriche, considerando appunto che il mio unico problema sia la "sbavatura" dell'immagine e non la nitidezza.

Grazie ancora per la disponibilità
Matteo

Caro Matteo,
sembra incredibile ma io mi trovo esattamente nella tua stessa condizione.
Ho inserito gli INTACS il 3 ottobre scorso sia a sinistra sia a destra.
A sinistra (occhio dominante) è andata molto bene, nel senso che è residuata una miopia notevole ma l'astigmatismo è pressoché scomparso.
A destra la situazione è letteralmente uguale a quella da te descritta, ivi compresa la difficoltà di porto delle morbide per secchezza maggiore di quella preoperatoria.
Avrei enorme piacere a confrontarmi con te, per provare ad individuare insieme la migliore soluzione.
Il mio numero di telefono è 335 6671291 e la mia mail è pieroaragona@hotmail.com.
Attendo di sentirti..
Un caro saluto.
Piero

ANELLI INTRASTROMALI INTACS

Segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS)
I segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS) sono pezzetti di plastica semicircolari che vengono impiantati nella cornea per trattare le forme lievi di miopia. Sono anche utilizzati per altre patologie che colpiscono la cornea, come il cheratocono. Sono in grado di modificare la curvatura corneale, regolando così il potere focale dell’occhio in modo che la luce possa convergere proprio sulla superficie retinica. Gli Intacs vengono inseriti attraverso una piccola incisione vicina al margine superiore della cornea. L’incisione viene poi chiusa con due piccoli punti di sutura che generalmente vengono rimossi da due a quattro settimane dopo l’intervento.

A differenza delle chirurgie oculari che vengono effettuate con il laser, gli Intacs sono reversibili: se vengono rimossi, la cornea torna alla sua forma originale nel giro di poche settimane.

Gli anelli intrastromali hanno l'obbiettivo di ridurre e regolarizzare l'astigmatismo irregolare proprio del cheratocono migliorando così la funzionalità visiva dei pazienti.
Regolarizzando l'astigmatismo i pazienti recuperano un buon visus con dei "semplici occhiali astigmatici" o addirittura utilizzando le lenti a contatto che la stessa morfologia del cheratocono impediva di portare.
Per le caratteristiche intrinseche delle due tecniche tra di esse non c'è competizione né tantomeno una esclude l' altra.
Riguardo la sinergia delle due tecniche attualmente esiste un unico studio i cui risultati dimostrano la maggior efficacia dell' ICR se associato al cross-linking.
Dato ciò come dato di fatto la giusta questione da porre è lasequenzialità dei due interventi.
La maggior parte dei chirurghi preferisce impiantare prima gli anelli e dopo 4-6 mesi fare il cross-linking.
Le considerazioni a favore di questa sequenzialità sono che prima si regolarizza la superficie corneale restituendo un buon visus e poi conil cross-linking si rinforzano le fibre congelando la situazione refrattiva.I chirurghi contrari a questo modo di agire affermano che la vitamina B potrebbe essere assorbita in quantità inferiore proprio per la presenza degli anelli.
Purtroppo non si ha ancora abbastanza esperienza per poter dire quali dei due gruppi ha ragione,quello di cui però si è sicuri è che l'utilizzo delle due tecniche in maniera sinergica è la nuova strada della terapia conservativa del cheratocono.

A 7 mesi dall’intervento, sono visibili lungo il bordo interno dell’anello depositi biancastri e rifrangenti di piccole dimensioni.
È bene ricordare che tutte queste manifestazioni non determinano alterazioni visive verificandosi al di fuori dell’asse visivo centrale e si autolimitano nel tempo

Chirurgia del Cheratocono: Cross Linking del collagene corneale
A chi è indicato questo trattamento?
A pazienti affetti da cheratocono che vi possono trovare una valida

Cross Linking del Collagene Corneale per il cheratocono:
Instillazione di Riblofavina
Fase di irradiazione
Fase di preparazione all'irradizione

Cosa si intende per cross linking del collagene corneale?
E’ un metodo di rinforzo della struttura della cornea affetta da cheratocono.
Questo rinforzo lo si ottiene grazie ad un intreccio ed aumento dei legami tra le fibre del collagene corneale e permette di rallentare lo sfiancamento corneale.

Cosa succede in sala operatoria? In cosa consiste l’intervento?
Anzitutto si procede con la preparazione dell’occhio per l’intervento con l’instillazione dei colliri necessari (antibiotico e anestetico) e con la pulizia della zona perioculare, ovvero palpebre e ciglia.
Poi il paziente viene fatto accomodare sul lettino operatorio e viene applicata una leggera “mollettina” chiamata blefarostato che aiuta a tenere aperto l’occhio.
Sull’altro occhio viene applicato un tampone occlusivo.
La prima fase del trattamento è quella chirurgica che consiste nell’asportazione meccanica dell’epitelio.
A questo punto inizia il trattamento con la riboflavina (ovvero vitamina B2) sottoforma di collirio che deve penetrare nella cornea per ottenere il risultato desiderato.
Dopo la prima instillazione di Riboflavina la cornea viene sottoposta ad una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultra violetti di tipo A ( U.V.A.).
L’irradiazione ha una durata continua di circa 30 minuti e ogni 5 minuti viene ripetuta l’instillazione della riboflavina.
La vitamina B2 ha un’azione “fotosensibilizzante” che viene attivata, dall’irradiazione dei raggi UVA. Il risultato è un intreccio e quindi un rinforzo della cornea negli strati superficiali ed intermedi rendendola più resistente allo sfiancamento caratteristico del cheratocono.
Al termine dell’irradiazione l’occhio viene medicato con terapia antibiotica, antinfiammatoria e viene applicata una lente a contatto terapeutica.

Cosa accade dopo l’intervento?
Nei 2-3 giorni successivi all’intervento avviene il processo di riepitelizzazione.
In questa fase il paziente può avvertire sensazione di corpo estraneo nell’occhio, dolore, fastidio alla luce. Questa sintomatologia è paragonabile a quella avvertita dai pazienti nel post intervento di chirurgia rifrattiva Con laser ad eccimeri ed è trattabile con l’assunzione di antidolorifici in caso di effettiva necessità.
Il paziente dovrà poi sottoporsi in modo scrupoloso ai controlli post intervento che il medico riterrà opportuno concordare. Non vi è un protocollo standard per questo in quanto la ciascun individuo reagisce soggettivamente in fase di riepitelizzazione.

Quali le alternative al cross linking del collagene corneale?
E’ un trattamento conservativo atto a prevenire un peggioramento ed è utile nei conseguenti miglioramenti.
L’alternativa è il trapianto corneale. E’ importante sottolineare che il paziente che si sottopone a cross linking non trova controindicazioni qualora si dovesse presentare

IL CROSS-LINKING TRANS-EPITELIALE

Oggi è a disposizione un nuovo trattamento per il Cheratocono:

Cos'è il crosslinking: riboflavina e raggi UVA
Un trattamento non-invasivo CCL (corneal collagen cross-linking riboflavin) ha dimostrato di poter rinforzare la struttura corneale debole in pazienti con cheratocono. Il metodo funziona aumentando i collegamenti incrociati (cross-linking) tra collagene, che sono gli "agganci" naturali, una sorta di ponti all'interno delle molecole della cornea. Questi agganci sono fondamentali per impedire alla cornea di incurvarsi ulteriormente e divenire ripida ed irregolare (che è proprio la causa del cheratocono).

Il trattamento CCL viene eseguito come un normale intervento di routine, e consiste in una sola seduta di 30 minuti. Durante il trattamento un collirio di riboflavina, fatto su misura, viene applicato sulla cornea.

Dopo 5 minuti la vitamina viene attivata da una luce speciale che consiste in una piccola dose di raggi ultravioletti A (UVA), 365-nm per 30 minuti.

Questo processo ha dimostrato in laboratorio e negli studi clinici di poter aumentare l'ammontare dei collegamenti di collagene nella cornea e quindi di fortificare la cornea.

Collagene denso (Cornea)
In alcuni studi europei pubblicati, il trattamento si è dimostrato sicuro e funzionante sui pazienti. Non sono state riportate complicazioni nel cristallino o nella retina grazie al limitato uso dei raggi ultravioletti. Nessuna mutazione nella nella densità delle cellule endoteliali o nell'opacità del della cornea.

In uno studio durato 3 anni su pazienti con cheratocono in avanzamento attivo, l'incremento dei valori non solo è stato bloccato ma addirittura appiattito di 2.00D. I risultati sono stati confermati nei successivi 3 anni di follow-up.

Il trattamento CCL può essere combinato anche con gli anelli Intacs per appiattire ulteriormente il cheratocono, in modo da essere più efficace rispetto ai singoli Intacs. In questi casi, si possono ottenere risultati più efficaci e stabilizzati. In alcuni casi si è riuscito ad ottenere anche più di 10.00D di appiattimento.
Il trattamento CCL si sta rivelando anche una promessa nello stabilizzare le cornee dei pazienti che si sono sottoposti a cheratotomia radiale.

Lo studio su trattamento CCL al momento coinvolge solo pochi pazienti. In alcuni paesi è già usato come terapia per il cheratocono, in altri è ancora a livello di sperimentazione, poiché bisogna innanzitutto capire i danni possibili a lungo termine. Per ora gli studi effettuati sui conigli mostrano che, al massimo, il cheratocono comincia nuovamente ad evolversi.

Il problema principale risiede nella difficile interpretazione dei risultati del trattamento, a causa della progressione e della stabilizzazione che sono processi tipici della malattia. In altre parole, se il cheratocono si blocca, è difficile stabilire se la causa risieda nel trattamento CCL oppure in una normale stabilizzazione della malattia, che sarebbe comunque avvenuta anche in assenza di trattamento.

La struttura corneale
Per capire come rinforzare la cornea, bisogna prima comprendere come fa la cornea a diventare debole a causa del cheratocono e cheratoectasia.
I pazienti giovani hanno una particolare inclinazione a produrre livelli alti di tipi di ossigeno reattivo (radicali liberi) nella cornea. La superossido dismutasi e gli altri enzimi prevengono in genere l'accumulazione dei radicali liberi. In certi casi, alcuni pazienti non hanno la capacità di produrre questi enzimi protettivi. Di conseguenza i radicali liberi si accumulano e provocano danni all'integrità strutturale della cornea.
Le conseguenze sono assottigliamento e indebolimento della cornea, che può diventare più ripida e deformata a causa della biomeccanica delle tensioni IOP (pressioni intra-oculari) indotte sul tessuto. In poche parole.. si sviluppa il cheratocono.
Osservando questo processo si è riusciti ad invertire l'ectasia solamente diminuendo le IOP con gocce per glaucoma.
Si è visto inoltre che i radicali liberi nella cornea aumentano con l'esposizione al sole e lo sfregamento degli occhi (eye-rubbing). Non a caso tutti gli oculisti e gli specialisti raccomandano ai pazienti con cheratocono di portare sempre occhiali da sole e di non sfregarsi gli occhi.

Il cross-linking era, fino a qualche anno fa, una tecnica poco conosciuta in oftalmologia ma, al contrario, molto usata nella scienza dei polimeri per aumentare la potenza meccanica di un materiale. La tecnica del cross-linking può essere eseguita usando una certa varietà di metodi chimici e fisici. Gli esperimenti hanno dimostrato che la riboflavina è quella che si presta meglio per il rafforzamento della cornea.
Cross-linking Trans-epiteliale, ossia senza la rimozione meccanica dell'epitelio corneale.

Utilizzando RICROLIN®TE che è una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) in grado di facilitare il passaggio della Riboflavina stessa attraverso l’epitelio corneale integro. Tale soluzione, impiegata nell'occhio insieme ad un emettitore di radiazioni UV-A, permette di eseguire un intervento di cross linking senza la rimozione dell’epitelio corneale.
Lo scopo fondamentale di RICROLIN®TE è quello di costituire una barriera protettiva nei confronti della penetrazione dei raggi UV-A oltre lo stroma corneale, preservando così le delicate strutture interne dell'occhio (endotelio corneale, cristallino e retina) dal danno che le radiazioni arrecherebbero alle stesse.
La soluzione di RICROLIN®TE è in grado infatti di ridurre fino al 95% l'intensità dell'energia UV che arriva agli strati profondi della cornea.
La penetrazione transepiteliale della Riboflavina, facilitata dall’aggiunta di sostanze enhancer, senza che si debba procedere alla rimozione dell’epitelio corneale, facilita l’intervento di cross-linking abbreviandone i tempi di esecuzione e riducendo il disagio postoperatorio per il paziente.

Attraverso l'esame O.C.T. del segmento anteriore è stato possibile
recentemente dimostrare l'effetto del trattamento di cross-linking sullo
stroma. Come si può osservare sulla immagine post-trattamento vi è una banda
a livello del 1/3 medio dello spessore che corrisponde all'effetto di compattazione delle fibrille del collagene.

precross-linking corneale
post crosslinking corneale

Lenti Fachiche
Fino a poco tempo fa, la chirurgia refrattiva per persone con elevati livelli di miopia o ipermetropia non era possibile. L’entità della correzione di cui avevano bisogno non poteva essere ottenuta con sicurezza tramite procedure chirurgiche che richiedevano il rimodellamento della cornea. Ciononostante, i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta erano stati trattati con successo tramite l’impianto di piccolissime lenti artificiali (chiamate lenti intraoculari o IOL). Nella chirurgia della cataratta, infatti, la lente naturale (o cristallino) viene rimossa ed al suo posto viene inserita la cosiddetta IOL, restituendo la possibilità di messa a fuoco della lente naturale, consentendo anche al paziente affetto da cataratta di correggere la pre-esistente miopia o ipermetropia.

Con un approccio simile, un tipo particolare di IOL che e stato poi battezzato come IOL fachica, può essere utilizzato per trattare pazienti che non hanno la cataratta ma che hanno bisogno di una correzione per difetti di refrazione che vanno oltre il livello di sicurezza delle procedure che utilizzano il laser ad eccimeri. Per preservare l’abilità di messa a fuoco della lente naturale, necessaria per la visione da vicino, la lente naturale non viene rimossa dall’occhio. La lente fachica, talvolta indicata come “lente a contatto impiantabile (ICL)”, viene inserita chirurgicamente all’interno dell’occhio, al davanti del cristallino (o lente) naturale.

Le lenti fachiche vengono utilizzate in tutto il mondo con differenti tipi di impianti. Dal momento che le lenti fachiche richiedono la necessità di entrare all’interno dell’occhio, cosa che non avviene con la PRK e la LASIK, il rischio di complicazioni è maggiore.

Una piccola incisione viene fatta nella parte periferica della cornea;
la lente fachica viene posta al davanti della lente naturale dell'occhio;
l'incisione viene chiusa con alcuni punti di sutura. Con le IOL fachiche più recenti, l'incisione corneale è così piccola che può essere evitata la chiusura con i punti di sutura.

Le lenti fachiche intraoculari sono ormai diventate una realtà a volte nettamente positiva!!

L’ impianto di lenti fachiche intraoculari è una tecnica microchirurgica che prevede di collocare all’interno dell’occhio una lente addizionale per correggere difetti refrattivi elevati
(miopie fino a oltre le 20 diottrie e ipermetropie superiori alle 6 diottrie).
Le lenti intraoculari (IOL) fachiche si aggiungono infatti al cristallino naturale, senza sostituirlo .
Sulla cornea viene effettuata una piccolissima incisione attraverso la quale la lente viene inserita all’interno dell’occhio. L’intervento dura pochi minuti, in anestesia locale o topica (instillazione di gocce di collirio anestetico) e il recupero è praticamente immediato. Si tratta in ogni caso di interventi con un certo grado di invasività , non applicabile a tutti.
L'impianto intraoculare di lenti fachiche è indicato nei soggetti con ipermetropie o miopie elevate che presentino controindicazioni per il laser a eccimeri (per esempio a causa di spessori corneali non sufficienti) o che siano intolleranti alle lenti a contatto. Dal punto di vista visivo, rispetto agli occhiali, la lente fachica ha il vantaggio di non rimpicciolire l'immagine e quindi di garantire una migliore qualità della visione.
Vi sono differenti lenti fachiche :
lenti fachiche da camera anteriore (PACL): lenti che vengono impiantate davanti all'iride e fissate sulle fibre iride;
lenti fachiche da camera posteriore (ICL e _PRL):
lenti impiantate nello spazio compresso tra l'iride e la faccia anteriore del cristallino.

Questi interventi sono reversibili: è sempre possibile in caso di complicanze, asportare la lente intraoculare introdotta.
Qualche Autore associa 2 interventi (ICL + Laser ad Eccimeri) per ottenere correzioni anche molto elevate. Le controindicazioni sono naturalmente le iridocicliti ,il glaucoma ,la presenza di cataratta e anomalie pupillari., problemi retinici.

Procedure Termiche
Cheratoplastica Conduttiva (CK)
La CK viene generalmente indicate nei pazienti ipermetropi o in quelli che hanno superato i 40 anni ed hanno difficoltà a mettere a fuoco gli oggetti troppo vicini (affetti cioè da quel processo noto come presbiopia o, più brutalmente, “invecchiamento dell’occhio”). La CK non necessita di incisioni, ma viene effettuata applicando del calore per determinare il restringimento, come una cintura, dell’area periferica della cornea (sul margine esterno) creando così una cornea più curva al centro. La CK determina solo un lieve disconfort o irritazione nel post-operatorio, e la vista migliora in maniera quasi istantanea. In ogni caso, a differenza di altri tipi di chirurgia refrattiva, la correzione tramite la CK può essere temporanea e possono essere necessari dei ritrattamenti successivi.

Altre Procedure di Chirurgia Refrattiva
Lenti Intraoculari Accommodative e Multifocali
Le IOL accommodative e multifocali sono lenti artificiali che vengono impiantate nell’occhio, sostituendo le lente naturale, per correggere la miopia, l’ipermetropia e la presbiopia. Queste lenti consentono ai pazienti che lo desiderano, di riprendere la capacità di mettere a fuoco gli oggetti e di risolvere i problemi di rifrazione.

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Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
siravo@supereva.it
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Prof.D.Siravo

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