Prima di tutto : ciao a tutti lo dirà ai suoi compagni di squadra !
Per il resto mi interesserebbe sapere il giudizio di chi le ha prescritto la RM e che ha sicuramente più elementi clinici indispensabili a sua disposizione.
Le invio invece un copia-incolla in quanto questo è il problema per il quale vengo consultato più frequentemente.
Spero l'aiuterà a comprendere.
LE DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA
il nostro protocollo di trattamento chirurgico alla luce della elastosonografia
Prof. Paolo Maraton Mossa
Titolare della Cattedra di Ortopedia Università L.U.de.S, Lugano - Svizzera
Direttore del Centro Pilota di Chirurgia del Piede, Milano
www.piedeweb.com----------------------------------------------------------------------
Abstract : in queste poche righe l’Autore segnala la frequente insoddisfazione dei pazienti trattati in modo incruento dopo una distorsione della caviglia che abbia indotto una lesione del PAA,PAP,PC.Lo stesso precisa che lesione del compartimento legamentoso esterno non significa necessariamente rottura di uno dei fasci legamentosi ma anche semplicemente stiramento irreversibile in allungamento ben evidenziabile con la elastosonografia.Vengono qui definite le metodiche diagnostiche ed esposti i protocolli dallo stesso abitualmente utilizzati.Alla insoddisfazione sopra citata l’Autore contrappone la piena soddisfazione dei pazienti trattati chirurgicamente.
-------------------------------------------------
Il trattamento delle distorsioni della caviglia è un argomento molto discusso ed intorno al quale è presente molta confusione sui protocolli di trattamento con pareri discordanti.A nostro avviso la razionalità e tempestività del trattamento è fondamentale per evitare la grave complicanza a distanza di queste lesioni che è l’artrosi tibio-peroneo-astragalica dolorosa.
Personalmente non ho mai visto un paziente trattato in modo conservativo per una lesione del compartimento legamentoso esterno(PAA-PAP-PC) essere soddisfatto al 100% a distanza di tempo.Pertanto nella nostra attività diagnostica e chirurgica ci siamo posti diverse domande al fine di redigere un protocollo che in base alla nostra esperienza riteniamo affidabile.Innanzi tutto siamo arrivati alla conclusione che integrità anatomica non vuol dire integrità funzionale,pertanto l’integrità del compartimento legamentoso esterno non è affatto garanzia di stabilità funzionale a breve,medio,lungo termine.I legamenti sono inestensibili sicuramente ma spesso si creano delle micro e macrolesioni delle fibre superficiali e profonde che scivolando tra di loro portano ad una pseudo guarigione in allungamento a tutto scapito della stabilità della caviglia e dell’usura delle cartilagini della pinza tibio peroneo astragalica.Quindi assenza di lesioni in questo caso non significa integrità legamentosa.Uno studio più approfondito mediante elasto-ecografia-a colori permetterà una diagnosi certa.Quindi abitualmente affrontiamo la rottura di un legamento della caviglia alla pari di un allungamento irreversibile dello stesso legamento.Non concordiamo quindi nel trattamento conservativo in presenza di rottura accertata di PAA-PAP-PC in quanto l’eventuale riparazione spontanea porta sempre ad una riparazione in allungamento del legamento che perde così la sua funzione di contenzione e guida.Tale affermazione non è il risultato di uno studio anatomo patologico,peraltro difficile da realizzare,ma la constatazione dell’insoddisfazione del paziente sottoposto a trattamento conservativo a medio-lungo termine ed alla precoce inevitabile artrosi dolorosa della tibio tarsica nel tempo.E’ proprio questo fenomeno che siamo convinti di dovere evitare con il trattamento chirurgico immediato quando è possibile o differito purtoppo nella maggior parte dei casi.Abitualmente vediamo pazienti con instabilità dolorosa della caviglia spesso artrosica che riferiscono l’inizio dei loro problemi ad un episodio distorsivo trattato a nostro avviso con superficialità.Riteniamo quindi anche aleatorio il trattamento fisioterapico in presenza di lesione legamentosa accertata,il movimento riteniamo sia una contro indicazione anche se lo stesso migliora la sensibilità propriocettiva della caviglia.
Non siamo costituiti solamente di ossa,le articolazioni sono costituite anche da legamenti,capsule articolari,e molteplici altri tessuti molto importanti ai fini della stabilità articolare in assenza di dolore.
Radiologicamente, possiamo indagare rapidamente solamente lo scheletro, però questa miope parziale valutazione è da noi ritenuta un grave errore; eppure l’80 - 90 % delle distorsioni della tibio-tarsica vengono indagate in prima istanza esclusivamente da punto di vista osseo.
Quando in un Pronto Soccorso la radiografia non da segni di frattura il paziente viene semplicemente “docciato” e viene rivisto a distanza di 20 gg. 1 mese, quando non viene te fatto semplicemente un bendaggio elastico.Faccio presente che in paesi più evoluti del nostro una ecografia viene sempre immediatamente fatta insieme alla radiografia a fronte di una distorsione di T.T
E'per noi doveroso in tutti i pazienti giovani sopratutto nei pazienti che si dedicano a una lunga attività sportiva valutare le distorsioni tibio-tarsiche in modo dinamico. Perché l'indicazione nelle lesioni di tibio-tarsica, quando la lesione permette determinati movimenti paradossali che superano determinati parametri ben codificati, è per noi oggi solamente chirurgica, ovvero, se noi ingesseremo una tibio-tarsica lesa con uno scheletro indenne, otterremo una tibio-tarsica che a distanza di tempo ha altissime probabilità di essere instabile,dolorosa e diventare precocemente artrosica.
Solamente ricostruendo il legamento o comunque uno dei legamenti che potrebbero essersi rotti od allungati durante la distorsione, potremo restituire stabilità definitiva. Una cosa è estremamente importante: le lesioni della tibio-tarsica che sono comuni a tutte le attività sportive, compreso il nuoto sopratutto nel momento, della partenza, non sono tipiche della gara, cioè raramente un atleta nel momento culminante del suo agonismo va incontro ad una lesione della tibio-tarsica.
Questo perché la tibio-tarsica è mantenuta in buona posizione da un delicato gioco neuro-muscolare che equilibra perfettamente il lato interno e il lato esterno della caviglia, equilibrio che nel momento di massimo impegno l'atleta difficilmente riesce a rompere. Le distorsioni di tibio-tarsica si verificano infatti o durante l'allenamento leggero quando cioè l'atleta si rilassa e non è concentrato oppure quando non svolge attività sportiva: il piede sulla rotaia del tram, il piede messo male sul marciapiede, il momento in cui il suo impegno psico-fisico non e esasperato al 100% ed il sistema muscolo tendineo è discretamente rilassato.Il sistema legamentoso esterno è costituito da tre robusti legamenti: peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore, peroneo-calcaneare. Di questi tre, quello di gran lunga più fragile e vulnerabile è il peroneo-astragalico anteriore,segue il peroneo calcaneare ed in fine il peroneo astragalico posteriore. L'articolazione della caviglia permette il movimento del piede alla sua inserzione con la gamba. Tale articolazione coinvolge tre ossa: l'astragalo, la tibia, il perone.
Le escursioni di movimento sono limitate dal complesso sistema capsulo-legamentoso che funge da freno ai movimenti eccessivi o dannosi.Per fattori morfologici e meccanici, l'evento distorsivo più frequente della caviglia è la malposizione forzata a "piede in dentro".
Tale anomala situazione mette sotto eccessiva tensione il sistema legamentoso esterno che spesso va in contro a lacerazione parziale o totale o allungamento irreversibile di uno o più formazioni legamentose esterne.Ma anche il legamento deltoideo sito medialmente più andare in contro a lesione immediata o a sofferenza meccanica da rimbalzo a distanza di tempo per l’instabilità tibio-peroneo astragalica.
Di fronte ad una importante distorsione di caviglia con dolore, modesto gonfiore, modesto livore, l’atteggiamento diagnostico e terapeutico dovrebbe sempre essere estremamente rigoroso: il fatto che l'esame radiologico non evidenzi alcuna lesione delle ossa, non autorizza a tranquillizzare il paziente prima di avere rigorosamente valutato a fondo l'apparato capsulo legamentoso la cui integrità sarà fondamentale per un buon uso della caviglia nella vita futura. L'esame clinico dinamico è da noi quindi e sempre accompagnato da una ecografia-meglio da una elastosonografia a colori nei casi dubbi .La superficialità del primo soccorso, può portare a nostro avviso a danni difficilmente riparabili in tempi successivi. Una volta accertata la presenza della lesione legamentosa, l'indicazione è per noi oggi solamente chirurgica.Se una banale ecografia indica la rottura legamentosa totale,non ci sono dubbi interpretativi,se invece siamo di fronte ad un equivalente allungamento funzionale,ci affidiamo sempre alla elatosonografia.Nei casi più rari di distorsioni della caviglia con piede atteggiato verso l’esterno durante l’evento traumatico la lesione può interessare ovviamente sia lo scheletro(malleoli),sia la componente legamentosa che in questo caso è rappresentata dal legamento deltoideo che per la sua robusta costituzione anatomica e per la sua forma molto più raramente può andare in contro a lesioni distrattive isolate se non combinate alle lesioni malleolari.Particolarmente sensibile alla “distrazione in allungamento irreversibile”è invece il tendine del tibiale posteriore al suo passaggio retro malleolare od alla sua inserzione scafoidea.Se l’episodio distorsivo ha coinvolto questo tendine assisteremo con il passare del tempo ad uno scivolamento dell’arco interno del piede che associato a dolore inizierà a comportarsi come un piede piatto doloroso essendo il T.P.un tendine con effetto cavizzante e di sostegno dell’arcata plantare.La non reversibilità della lesione e l’irreversibilità dell’allungamento distrattivo del T.P. è sempre da noi seguito con molta attenzione per diversi mesi od anni, trattato in modo ortesico mediante plantari ad elica severa come un piede piatto,pronti ad eventualmente intervenire chirurgicamente nei casi più gravi con un allineamento chirurgico dell’arco interno del piede e sutura in tensione del T.P.Nei casi più gravi ove alla distrazione si associa degenerazione o rottura del T.P.,pratichiamo una trasposizione tendinea con inserzione scafoidea del flessore lungo delle dita.Da sempre prima di ogni decisione chirurgica ci avvaliamo dello studio di Radiologia De Flaviis di Milano.Il Dr.Luca De Flaviis si è sempre occupato di ecografie ortopediche con apparecchiature “top di gamma” con grande esperienza da tantissimi anni.
L’elastosonografia(Dr.luca De Flaviis) è una nuova tecnica di diagnostica per immagini che consente di differenziare i tessuti in base alla loro diversa elasticità quando essi sono sottoposti ad una sollecitazione esterna. Essa si basa sul principio che alcuni processi patologici, sia degenerativi che traumatici che neoplastici, inducono modificazioni nelle caratteristiche fisiche dei tessuti. Tale tecnica sta avendo crescente diffusione con lo sviluppo e la commercializzazione di nuove apparecchiature ecografiche dell’ultima generazione e di alta gamma : attraverso piccole compressioni graduali della sonda applicate manualmente si ottengono in tempo reale immagini elastosonografiche che attraverso una scala cromatica a colori rappresentano i diversi gradi di elasticità dei tessuti.
Grazie ad una immagine a colori sovrapposta all’immagine ecografica “classica” in bianco e nero, dove il colore rosso indica il tessuto più elastico, il verde i gradi intermedi ed il blu il tessuto più rigido, è così possibile differenziare le aree più rigide dai restanti tessuti, facilitando la diagnostica e identificando in modo più preciso i contorni delle strutture indagate.
Questa tecnica è stata inizialmente utilizzata per la diagnosi differenziale dei noduli espansivi mammari e tiroidei e delle linfoadenopatie, specie se abbinata allo studio della vascolarizzazione con Eco-Color-Power-Doppler. Mentre le strutture “sane” rispondono alle sollecitazione con una risposta elastica tipica ed omogenea, le neoformazioni tumorali tendono ad avere una elevata rigidità strutturale e di conseguenza presentano una ridotta elasticità di risposta. Le raccolte fluide e i tessuti comprimibili, quali ad esempio il tessuto adiposo, tendono invece a mantenere una elevata elasticità ben riconoscibile con tale metodica.
Solo più recentemente l’elastosonografia sta trovando impiego anche in differenti settori della diagnostica ecografica e, in campo ortopedico, sta dimostrando di assumere promettente utilità : nella patologia degenerativa muscolo-tendinea, le aree di fibrosi e di sclerosi cicatriziale caratteristicamente assumono una maggior rigidità ed una ridotta elasticità, mentre nelle lesioni traumatiche, è possibile meglio differenziare aree fluide-colliquative da raccolte emorragiche in fase di organizzazione. Essa trova inoltre applicazione nella valutazione diagnostica delle formazioni nodulari espansive, sia solide che cistiche, senza nessun disagio o invasività per il paziente.Per noi è fondamentale l’interpretazione strumentale del termine “distrazione” rivisto in chiave moderna (irreversibile) da contrapporre al termine “stiramento” (reversibile) .Il chiarimento elastosonografico a documentazione di una instabilità clinica della caviglia è per noi il modo più corretto e completo per porre una indicazione chirurgica nei confronti della lesione del compartimento legamentoso esterno mediante sutura “a cappotto”nei casi recenti o mediante la trasposizione del tendine peroneo breve nelle lesioni avvenute in passato a medio o lungo termine.
------------------------------------------------
Il nostro protocollo di trattamento delle distorsioni della tibio tarsica può essere così riassunto:
Distorsione T.T. recente senza lesioni malleolari con rottura o allungamento dei fasci del compartimento legamentoso esterno : sutura a cappotto del compartimento legamentoso+stivaletto gessato per 45 gg.
Distorsione T.T.non recente,oltre 45 gg dall’episodio distorsivo con lesione legamentosa : stabilizzazione secondo la tecnica di Evans modificata+stivaletto gessato per 45 gg.
Distorsione T.T.di vecchia data con iniziali fenomeni artrosici : stabilizzazione secondo la tecnica di Evans modificata+osteotomia tibiale in minus al fine di evitare conflitti meccanici artosici tibio astragalici.
Esponiamo qui di seguito i dettagli delle metodiche del citato protocollo.
--------------------------------------------------
La sutura a cappotto : consiste in una semplice sutura a cielo aperto della lesione, seguito da un gesso corto “stivaletto” per almeno 45 gg.Non necessariamente eseguiamo una selettiva sindesmorrafia cercando i monconi legamentosi ma riteniamo efficace una profonda sutura a tutto spessore ed in tensione del compartimento legamentoso esterno della caviglia.L’intervento può anche essere eseguito in anestesia locale pura e prevede una incisione di pochi centimetri in vicinanza de seno del tarso.
La tecnica di Evans modificata : consiste nel trasformare in legamento il tendine del peroneo breve senza sfilarlo dalla fascia legamentosa come faceva originariamente il dr.Evans (fig.1).Il peroneo breve si inserisce sulla base del quinto metatarso e funge egregiamente da legamento una volta sezionato, inserendo il moncone distale in un tunnel praticato nella zona peroneale( vedi fig.2 e 3).Il moncone prossimale invece viene suturato al peroneo lungo e lavorerà in sinergismo con questo.Il neo legamento risulta più robusto sella sommatoria del PAA+PAP+PC.Per questo motivo alcuni atleti sottoposti a questo intervento ci hanno chiesto di operare la caviglia sana : ovviamente ci siamo rifiutati considerando tale atto una forma particolare di doping chirurgico.L’intervento non presenta particolari difficoltà,la tensione consentita è legata all’esperienza ed alla manualità del chirurgo.Non teniamo in considerazione altre tecniche similari che coinvolgono la tunnellizzazione dell’astragalo in quanto riteniamo pericoloso interferire sulla già precaria vascolarizzazione di questo osso del tarso.
Osteotomia tibiale in minus:è da noi eseguita in quei casi ove la lunga instabilità della TT indotta dalla distorsione non trattata abbia indotto fenomeni artrosici con conflitto tibio astragalico doloroso che impedisce ovviamente l’escursione in talo dell’articolazione tibio astragalica(fig.4 e 5).Tale atto viene spesso abbinato alla stabilizzazione con tecnica di Evans.
---------------------------------------------------
Conclusioni:se la lesione distorsiva della TT non è stata diagnosticata o il paziente non è stato adeguatamente trattato, la caviglia rimarrà spesso dolente, spesso si gonfierà al minimo trauma e sopratutto rimarrà più esposta a futuri nuovi episodi distorsivi.Risulta evidente che l'indicazione chirurgica di ricostruzione legamentosa è tanto più indicata quanto più il soggetto è giovane, dinamico ed impegnato in attività sportive.Quando purtroppo si vedono questi pazienti non trattati a distanza di tempo, non è più possibile ripristinare il compartimento legamentoso esterno con una semplice sindesmorrafia, ma sarà necessario una più laboriosa ricostruzione dei legamenti. Solamente in questo modo riteniamo che il paziente dopo un breve periodo di riabilitazione potrà riprendere una vita normale ed una attività sportiva anche agonistica.Interessante : ci azzardiamo segnalare che pur condividendo il concetto che non esiste la chirurgia a rischio “0” mai,dico mai in centinaia di casi trattati con questo protocollo abbiamo avuto un paziente giovane o anziano,sedentario o sportivo insoddisfatto del trattamento.
Distorsione: trauma a carico di un'articolazione
Dr Giuseppe Fabrizio Morabito
Casa di Cura San Michele
