Il trattamento delle distorsioni della caviglia è un argomento molto discusso e intorno al quale è presente
molta confusione sui protocolli di trattamento con pareri discordanti. A nostro avviso la razionalità
e tempestività del trattamento è fondamentale per evitare la grave complicanza a distanza di queste
lesioni ovvero l’artrosi tibio-peroneo-astragalica dolorosa. Personalmente non ho mai visto un paziente
trattato in modo conservativo per una lesione del compartimento legamentoso esterno (PAA-PAPPC)
essere soddisfatto al 100% a distanza di tempo. Pertanto nella nostra attività diagnostica e chirurgica
ci siamo posti diverse domande al fine di redigere un protocollo che in base alla nostra esperienza
riteniamo affidabile. Innanzitutto siamo arrivati alla conclusione che integrità anatomica non vuol
dire integrità funzionale, pertanto l’integrità del compartimento legamentoso esterno non è affatto
garanzia di stabilità funzionale a breve, medio, lungo termine. I legamenti sono inestensibili sicuramente
ma spesso si creano delle micro e macrolesioni delle fibre superficiali e profonde che scivolando tra di loro
portano a una pseudo guarigione in allungamento a tutto scapito della stabilità della caviglia e dell’usura
delle cartilagini della pinza tibio-peroneo astragalica. Quindi assenza di lesioni in questo caso non significa
integrità legamentosa. Uno studio più approfondito mediante elasto-ecografia a colori permetterà una
diagnosi certa. Quindi abitualmente affrontiamo la rottura di un legamento della caviglia alla pari di un
allungamento irreversibile dello stesso legamento. Non concordiamo quindi nel trattamento conservativo
in presenza di rottura accertata di PAA-PAP-PC in quanto l’eventuale riparazione spontanea porta sempre
a una riparazione in allungamento del legamento che perde così la sua funzione di contenzione e guida.
Tale affermazione non è il risultato di uno studio anatomo-patologico, peraltro difficile da realizzare,
ma la constatazione dell’insoddisfazione del paziente sottoposto a trattamento conservativo a medio-lungo
termine e alla precoce inevitabile artrosi dolorosa della tibio-tarsica nel tempo.
È proprio questo fenomeno che siamo convinti di dovere evitare con il trattamento chirurgico
immediato, quando è possibile, o differito purtroppo nella maggior parte dei casi. Abitualmente vediamo
pazienti con instabilità dolorosa della caviglia spesso artrosica che riferiscono l’inizio dei loro problemi a
un episodio distorsivo trattato a nostro avviso con superficialità. Riteniamo quindi anche aleatorio
il trattamento fisioterapico in presenza di lesione legamentosa accertata. Il movimento riteniamo sia
una controindicazione anche se lo stesso migliora la sensibilità propriocettiva della caviglia.
Non siamo costituiti solamente di ossa, le articolazioni sono costituite anche da legamenti, capsule articolari
e molteplici altri tessuti molto importanti ai fini della stabilità articolare in assenza di dolore.
Radiologicamente, possiamo indagare rapidamente solamente lo scheletro, però questa miope parziale
valutazione è da noi ritenuta un grave errore; eppure l’80-90% delle distorsioni della tibio-tarsica vengono
indagate in prima istanza esclusivamente da punto di vista osseo.
Quando in un Pronto Soccorso la radiografia non dà segni di frattura, il paziente viene semplicemente
“docciato” e viene rivisto a distanza di 20 gg./1 mese, quando viene fatto semplicemente un bendaggio
elastico. Faccio presente che in Paesi più evoluti del nostro una ecografia viene sempre immediatamente
fatta insieme alla radiografia a fronte di una distorsione di T.T.
È per noi doveroso in tutti i pazienti giovani, sopratutto nei pazienti che si dedicano a una lunga
attività sportiva, valutare le distorsioni tibio-tarsiche in modo dinamico. Perché l’indicazione nelle
lesioni di tibio-tarsica, quando la lesione permette determinati movimenti paradossali che superano
determinati parametri ben codificati, è per noi oggi solamente chirurgica, ovvero se noi ingesseremo una
tibio-tarsica lesa con uno scheletro indenne otterremo una tibio-tarsica che a distanza di tempo ha altissime
probabilità di essere instabile, dolorosa e diventare precocemente artrosica.
Solamente ricostruendo il legamento o comunque uno dei legamenti che potrebbero essersi rotti o
allungati durante la distorsione, potremo restituire stabilità definitiva.
Tale anomala situazione mette sotto eccessiva tensione il sistema legamentoso esterno che
spesso va incontro a lacerazione parziale o totale o allungamento irreversibile di uno o più formazioni
legamentose esterne. Di fronte a una importante distorsione di caviglia con dolore, modesto gonfiore, modesto livore, l’atteggiamento diagnostico e terapeutico dovrebbe sempre essere estremamente rigoroso: il fatto che
l’esame radiologico non evidenzi alcuna lesione delle ossa, non autorizza a tranquillizzare il paziente prima
di avere rigorosamente valutato a fondo l’apparato capsulo legamentoso la cui integrità sarà fondamentale
per un buon uso della caviglia nella vita futura. L’esame clinico dinamico è da noi quindi e sempre
accompagnato da una ecografia, meglio da una elastosonografia a colori nei casi dubbi.
La superficialità del primo soccorso, può portare a nostro avviso a danni difficilmente riparabili in tempi
successivi. Una volta accertata la presenza della lesione legamentosa, l’indicazione è per noi oggi solamente
chirurgica. Se una banale ecografia indica la rottura legamentosa totale, non ci sono dubbi interpretativi, se
invece siamo di fronte a un equivalente allungamento funzionale ci affidiamo sempre alla elatosonografia.
PER IMPOSTARE IL SEGUENTE PROGRAMMA
• Distorsione T.T. recente senza lesioni malleolari con rottura o allungamento dei fasci del compartimento legamentoso esterno: sutura a cappotto del compartimento legamentoso+stivaletto gessato per 45 gg.
• Distorsione T.T. non recente, oltre 30 gg dall’episodio distorsivo con lesione legamentosa:
stabilizzazione secondo la tecnica di Evans modificata+stivaletto gessato per 45 gg.
• Distorsione T.T. di vecchia data con iniziali fenomeni artrosici: stabilizzazione secondo la tecnica di Evans
modificata+osteotomia tibiale in minus al fine di evitare conflitti meccanici artrosici tibio-astragalici.
Esponiamo qui di seguito i dettagli delle metodiche del citato protocollo.
ELASTOSONOGRAFIA
Con la collaborazione del Dr. Luca De Flaviis - Milano
L’elastosonografia è una nuova tecnica di diagnostica per immagini che consente di differenziare i tessuti in base alla loro diversa elasticità quando essi sono sottoposti a una sollecitazione esterna. Essa si basa sul principio che alcuni processi patologici sia degenerativi sia traumatici sia neoplastici inducono modificazioni nelle caratteristiche fisiche dei tessuti. Tale tecnica sta avendo crescente diffusione con lo sviluppo e la commercializzazione di nuove apparecchiature ecografiche dell’ultima generazione e di alta gamma: attraverso piccole compressioni graduali della sonda applicate manualmente si ottengono in tempo reale immagini elastosonografiche che attraverso una scala cromatica a colori rappresentano i diversi gradi di elasticità dei tessuti. Grazie a una immagine a colori sovrapposta all’immagine ecografica “classica” in bianco e nero, dove il colore rosso indica il tessuto più elastico, il verde i gradi intermedi e il blu il tessuto più rigido, è così possibile differenziare le aree più rigide dai restanti tessuti, facilitando la diagnostica e identificando in modo più preciso i contorni delle strutture indagate. Questa tecnica è stata inizialmente utilizzata per la diagnosi differenziale dei noduli espansivi mammari e tiroidei e delle linfoadenopatie, specie se abbinata allo studio della vascolarizzazione con Eco-Color-Power-Doppler. Mentre le strutture “sane” rispondono alle sollecitazione con una risposta elastica tipica e omogenea, le neoformazioni tumorali tendono ad avere una elevata rigidità strutturale e di conseguenza presentano una ridotta elasticità di risposta. Le raccolte fluide e i tessuti comprimibili, quali ad esempio il tessuto adiposo, tendono invece a mantenere una elevata elasticità ben riconoscibile con tale metodica.
Solo più recentemente l’elastosonografia sta trovando impiego anche in differenti settori della diagnostica
ecografica e, in campo ortopedico, sta dimostrando di assumere promettente utilità: nella patologia degenerativa muscolo-tendinea, le aree di fibrosi e di sclerosi cicatriziale caratteristicamente assumono una maggior rigidità e una ridotta elasticità, mentre nelle lesioni traumatiche, è possibile meglio differenziare aree fluide-colliquative da raccolte emorragiche in fase di organizzazione. Essa trova inoltre applicazione nella valutazione diagnostica delle formazioni nodulari espansive sia solide che cistiche, senza nessun disagio o invasività per il paziente. Per noi è fondamentale l’interpretazione strumentale del termine “distrazione” rivisto in chiave moderna (irreversibile) da contrapporre al termine “stiramento” (reversibile).
Il chiarimento elastosonografico a documentazione di una instabilità clinica della caviglia è il modo più corretto
e completo per porre una indicazione chirurgica nei confronti della lesione del compartimento legamentoso
esterno mediante sutura “a cappotto” nei casi recenti o mediante la trasposizione del tendine peroneo breve nelle lesioni avvenute in passato a medio o lungo termine. Mi scriva al mio sito personale per ulteriore documentazione
Prof.Paolo Maraton Mossa
http://www.piedeweb.com
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Casa di Cura San Michele
Dr Giuseppe Fabrizio Morabito
