TROMBOSI SENO SIGMOIDEO E TRASVERSO SX

Salve,
chiedo gentilmente a tutti voi un consulto in merito ad una situazione di salute temporaneamente irrisolta di mia madre.
Ringrazio anticipatamente e mi scuso per quanto sarò prolisso.
Paziente 50enne, in trattamento con SEQUACOR 2,5 g/die per lieve ipertensione arteriosa(tenuta sotto controllo),
da circa 3 mesi lamenta algie in emivolto sinistro,all'orecchio interno, cefalea sino ad arrivare ad un
paio di episodi di perdita di coscienza. Viene ovviamente inviata a visita neurologica ove suggerito uno studio dell'encefalo
in condizioni basali, e successivamente dopo MDC e TC, il cui esito è

"si documento area di alterato segnale in fossa cranica posteriore sx, determinata da screzio emorraggico
sub-aracnoideo, associato a trombosi del seno trasverso occipitale. La somministrazione di mdc esalta il reperto,
rendendo maggiormente evidente la tromvosi e la maggiore permeabilità sierosa. Noarmali i restanti ambiti dell'ecnefalo.
Si segnala otomastoidite a sx,
con impegno delle cellette mastoidee e dei condotti acustici medi e interni, da perte di materiale denso-corpuscolato".

Le viene pertanto indicato di recarsi presso il pronto soccorso della struttura più vicina, dove nonostante il referto dell'esame
appena descritto (effettuato il giorno precedente), alla paziente viene effettuata immediatamente il giorno stesso
una ulteriore ANGIO-RM del distretto vascolare intracanico così refertata:

"esame ralizzato, in regime d'urgenza, con tecnica 3D TOF in condizioni bassali. Mancata visualizzazione del
seno trasverso e del seno sigmoideo di sinistra. Non si evidenziano malformazioni vascolari e/o circoli patologici a livello
del circolo arterioso intracranico".

Tra pareri estremamente contrastanti degli specialisti (chi sosteneva non fosse necessario il ricovero,chi sì..),
alla fine la paziente viene ricoverata su decisione del responsabile della Neurologia.
Viene fatto presente che la pazient eal momento del ricovero segnalava cefalea, nausea, non episodi epilettici, non vertigini, non perdita di coscienza o coma.
Vengono effettuati tutti gli esami ematochimici, che risultano nella norma, tranne VES: 26mm/h . Per il resto INR:1.98 , screening trombofilico nella norma tranne
Folati: 2,8/ ng/ml, Omocisteina 21.8 . ECG: RS 70 bmp con riportata assenza di alterazioni patologiche.
La paziente è stata treattata con antibiotico endov. e anticoagu per circa 15 gg (non le è stata ancora rilasciata cartella clinica per
ulteriori dettagli).
A 20 gg esatti dal momento del ricovero,in data 10/06/14, viene rieffettuata una ulteriore ANGIO RM del DISTRETTO VASCOLARE INTRACRANICO così refertata:

" Esame realizzato con tecnica 3D TOF, in condizioni di base, per lo studio dei seni venosi. Reperti sostanzialmente invariati
rispetto a quelli di una precedente indagine rm al momento del ricovero. Il quadro RM appare compatibile con verosimile agenesia
del seno trasverso e del seno sigmoideo di sinistra. Su indicazione clinica, utile controllo a distanza".

In data 18/06/14 la paziente viene dimessa in regine di dimissione protetta, e viene indicato il trattamento con:
COUMADIN 5 , 1CP/die (INR da manetenere 2-3)
Sequacor 2,5 1 cp alle ore 8.00
Folidar 15 1 cp ale 8.00
Antra 20 1 cp alle 7.00

Farmaci prescritti:
-warfarin 30x5mg-os
-omeprazolo 14x20mg-os
-folidar *30 cpr 15 mg

Su consiglio del responsabile del reparto di Neurologia le viene indicato di recarsi preso un'altra struttura ospedaliera per un ulteriore controllo da parte di un
neuroradiologo (privatamente) e poi di rientrare nella struttura ove era ricoverata per valutazione dell'esito dell'esame.
A distanza esatta di 10 gg dall'ultima RM (20/06/14), viene effettuata una nuova RM Angio Cranio- RM cranio e oprecchio interno:

"Indagine condotta con sequenza FSE,FRE,FLAIR e DWI, con immagine secondi piani multièpli in condizioni di base e dopo somministrazione
ev di mdc paramagnetico, anche con impulsi di saturazione del segnale proveniente dal tessuto adiposo. Completamento diagnostico ottenuto
impiegando sequenze 3D-FGRE con mdc.
Non segni di processi espansivi endocranicinè malformazioni vascolari. Non evidenti aree di alterato segnale del parenchima cerebrale,
cerebellare e del tronco encefalico. Le immagini gradent-echo non documentano segni di pregresse emorragie endocraniche. Sistema venticolare,
spazi liquorali della convessità e cisterne della base nei limiti per morfologia e dimensioni. Non evidenti aree di enhancement patologico
endocranico dopo mdc ev.
Il completamento angio-RM ha documentato trombosi subtotale del seno trasverso di sinistra,del seno sigmoideo e del bulbo della vena giugulare
omolaterali, ove non ci sono rigonfiamenti, compatibilmente con un evento di esordio non recente e con minimi segni di riabilitazione.
Il tratto a valle della vena giugulare sinistra è pervio. Normali i restanti seni venosi endocranici.
Le celle mastoidee di sinistra sono in parte obliterate da tessuto di natura infiammatoria, senza evidenza di livelli nel contesto.
In sede latero-cervicale bilaterale numerosi linfonodi lievemente ingranditi sono di verosimile natura reattiva.
CONCLUSIONI: trombosi dell'emisistema di drenaggio venoso endocranico di sinistra, verosimilmenete secondaria ad una otomastoidite omolaterale,
di esordio non recente".

La paziente si è pertanto recata presso la struttura ospedaliera ove precedentemente ricoverata, per un controllo neurologico così come concordato.
Le è stato indicato di proseguire terapia con COUMADIN 5mg e di effettuare ulteriore ANGIO-RM a distanza di un mese.

In data 30/07/14, l'ultima ANGIO-RM INTRACRANICA, RM CERVELLO E TRONCO ENCEFALICO, SENZA E CON M.D.C: viene così refertata:

"Esame realizzato con diversi tempi di raccolta del segnale mediante sezioni multiplanari, senza e con mdc paramagnetico e completato
con sequenze angio-RM- Si esegue confronto con esame RM eseguito il 20/06/14 eseguito in altra sede.
Non aree di alterato segnale a livello degli emisferi cerebrai, cerebellari e del tronco encefalico, nè alterazioni di segnale riferibili a emorragie
intra ed extra/assiali. Quarto ventricolo sulla linea mediana, non dilatato. Ventricoli sobratentoriali non dilatati, con regolare intensità del segnale
liquorale. La somministrazione del mdc non modifica il segnale di base.
Rispetto al controlo ultimo precedente, persiste invariata la trombosi subtotale del seno trasverso di sinistra, del seno sigmoideo sino al bulbo della
vena giugulare, in parte riabilitata dala presenza di circoli collaterali. Regolare pervietà del restante circolo venoso e della vena giugualare di destra".

Nel successivo controllo neurologico, valutato anche l'esito dell'ultima ANGIO-RM, le è stato indicato di proseguire la terapia con COUMADIN 5 (1cpr/die) tenendo
sotto controllo l'INR, ma senza specificare per quanto tempo e se fossero necessari ulteriori approfondimenti.

Chiedendo come muoversi successivamente a questo controllo presso la struttura ove ricoverata, le è stato testualmente riferito di continuare
col Coumadin 5, ma di provare ad effettuare ulteriori controlli (specifico, privatamnete!!!) al di fuori della struttura, in altre sedi ospedaliere,
a distanza di tempo (indefinito).

Per concludere, vorrei semplicemente chiedere in base alla vostra esperienza professionale, come sarebbe preferibile muoversi dopo tutto questo trambusto,
se fosse necessario eseguire ulteriori indagini rapidamente o a distanza di tempo, per quanto poter protrarre la terapia con Coumadin 5. Preciso che
al momento, la paziente lamenta cefalea e sporadici episodi di vertigini.
Specifico inoltre che lo spostarsi da una struttura all'altra, è stato esclusivamente frutto di suggerimenti da parte di alcuni curanti, non un "non fidarsi"
della paziente.

Ringrazio nuovamente
Cordiali saluti