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Chirurgia del Cheratocono: Cross Linking del collagene corneale
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CHERATOCONO
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A chi è indicato questo trattamento?
A pazienti affetti da cheratocono che vi possono trovare una valida
Cross Linking del Collagene Corneale per il cheratocono:
Instillazione di Riblofavina
Fase di irradiazione
Fase di preparazione all'irradizione
Cosa si intende per cross linking del collagene corneale?
E’ un metodo di rinforzo della struttura della cornea affetta da cheratocono.
Questo rinforzo lo si ottiene grazie ad un intreccio ed aumento dei legami tra le fibre del collagene corneale e permette di rallentare lo sfiancamento corneale.
Cosa succede in sala operatoria? In cosa consiste l’intervento?
Anzitutto si procede con la preparazione dell’occhio per l’intervento con l’instillazione dei colliri necessari (antibiotico e anestetico) e con la pulizia della zona perioculare, ovvero palpebre e ciglia.
Poi il paziente viene fatto accomodare sul lettino operatorio e viene applicata una leggera “mollettina” chiamata blefarostato che aiuta a tenere aperto l’occhio.
Sull’altro occhio viene applicato un tampone occlusivo.
La prima fase del trattamento è quella chirurgica che consiste nell’asportazione meccanica dell’epitelio.
A questo punto inizia il trattamento con la riboflavina (ovvero vitamina B2) sottoforma di collirio che deve penetrare nella cornea per ottenere il risultato desiderato.
Dopo la prima instillazione di Riboflavina la cornea viene sottoposta ad una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultra violetti di tipo A ( U.V.A.).
L’irradiazione ha una durata continua di circa 30 minuti e ogni 5 minuti viene ripetuta l’instillazione della riboflavina.
La vitamina B2 ha un’azione “fotosensibilizzante” che viene attivata, dall’irradiazione dei raggi UVA. Il risultato è un intreccio e quindi un rinforzo della cornea negli strati superficiali ed intermedi rendendola più resistente allo sfiancamento caratteristico del cheratocono.
Al termine dell’irradiazione l’occhio viene medicato con terapia antibiotica, antinfiammatoria e viene applicata una lente a contatto terapeutica.
Cosa accade dopo l’intervento?
Nei 2-3 giorni successivi all’intervento avviene il processo di riepitelizzazione.
In questa fase il paziente può avvertire sensazione di corpo estraneo nell’occhio, dolore, fastidio alla luce. Questa sintomatologia è paragonabile a quella avvertita dai pazienti nel post intervento di chirurgia rifrattiva Con laser ad eccimeri ed è trattabile con l’assunzione di antidolorifici in caso di effettiva necessità.
Il paziente dovrà poi sottoporsi in modo scrupoloso ai controlli post intervento che il medico riterrà opportuno concordare. Non vi è un protocollo standard per questo in quanto la ciascun individuo reagisce soggettivamente in fase di riepitelizzazione.
Quali le alternative al cross linking del collagene corneale?
E’ un trattamento conservativo atto a prevenire un peggioramento ed è utile nei conseguenti miglioramenti.
L’alternativa è il trapianto corneale. E’ importante sottolineare che il paziente che si sottopone a cross linking non trova controindicazioni qualora si dovesse presentare
IL CROSS-LINKING TRANS-EPITELIALE
Oggi è a disposizione un nuovo trattamento per il Cheratocono:
Cos'è il crosslinking: riboflavina e raggi UVA
Un trattamento non-invasivo CCL (corneal collagen cross-linking riboflavin) ha dimostrato di poter rinforzare la struttura corneale debole in pazienti con cheratocono. Il metodo funziona aumentando i collegamenti incrociati (cross-linking) tra collagene, che sono gli "agganci" naturali, una sorta di ponti all'interno delle molecole della cornea. Questi agganci sono fondamentali per impedire alla cornea di incurvarsi ulteriormente e divenire ripida ed irregolare (che è proprio la causa del cheratocono).
Il trattamento CCL viene eseguito come un normale intervento di routine, e consiste in una sola seduta di 30 minuti. Durante il trattamento un collirio di riboflavina, fatto su misura, viene applicato sulla cornea.
Dopo 5 minuti la vitamina viene attivata da una luce speciale che consiste in una piccola dose di raggi ultravioletti A (UVA), 365-nm per 30 minuti.
Questo processo ha dimostrato in laboratorio e negli studi clinici di poter aumentare l'ammontare dei collegamenti di collagene nella cornea e quindi di fortificare la cornea.
Collagene denso (Cornea)
In alcuni studi europei pubblicati, il trattamento si è dimostrato sicuro e funzionante sui pazienti. Non sono state riportate complicazioni nel cristallino o nella retina grazie al limitato uso dei raggi ultravioletti. Nessuna mutazione nella nella densità delle cellule endoteliali o nell'opacità del della cornea.
In uno studio durato 3 anni su pazienti con cheratocono in avanzamento attivo, l'incremento dei valori non solo è stato bloccato ma addirittura appiattito di 2.00D. I risultati sono stati confermati nei successivi 3 anni di follow-up.
Il trattamento CCL può essere combinato anche con gli anelli Intacs per appiattire ulteriormente il cheratocono, in modo da essere più efficace rispetto ai singoli Intacs. In questi casi, si possono ottenere risultati più efficaci e stabilizzati. In alcuni casi si è riuscito ad ottenere anche più di 10.00D di appiattimento.
Il trattamento CCL si sta rivelando anche una promessa nello stabilizzare le cornee dei pazienti che si sono sottoposti a cheratotomia radiale.
Lo studio su trattamento CCL al momento coinvolge solo pochi pazienti. In alcuni paesi è già usato come terapia per il cheratocono, in altri è ancora a livello di sperimentazione, poiché bisogna innanzitutto capire i danni possibili a lungo termine. Per ora gli studi effettuati sui conigli mostrano che, al massimo, il cheratocono comincia nuovamente ad evolversi.
Il problema principale risiede nella difficile interpretazione dei risultati del trattamento, a causa della progressione e della stabilizzazione che sono processi tipici della malattia. In altre parole, se il cheratocono si blocca, è difficile stabilire se la causa risieda nel trattamento CCL oppure in una normale stabilizzazione della malattia, che sarebbe comunque avvenuta anche in assenza di trattamento.
La struttura corneale
Per capire come rinforzare la cornea, bisogna prima comprendere come fa la cornea a diventare debole a causa del cheratocono e cheratoectasia.
I pazienti giovani hanno una particolare inclinazione a produrre livelli alti di tipi di ossigeno reattivo (radicali liberi) nella cornea. La superossido dismutasi e gli altri enzimi prevengono in genere l'accumulazione dei radicali liberi. In certi casi, alcuni pazienti non hanno la capacità di produrre questi enzimi protettivi. Di conseguenza i radicali liberi si accumulano e provocano danni all'integrità strutturale della cornea.
Le conseguenze sono assottigliamento e indebolimento della cornea, che può diventare più ripida e deformata a causa della biomeccanica delle tensioni IOP (pressioni intra-oculari) indotte sul tessuto. In poche parole.. si sviluppa il cheratocono.
Osservando questo processo si è riusciti ad invertire l'ectasia solamente diminuendo le IOP con gocce per glaucoma.
Si è visto inoltre che i radicali liberi nella cornea aumentano con l'esposizione al sole e lo sfregamento degli occhi (eye-rubbing). Non a caso tutti gli oculisti e gli specialisti raccomandano ai pazienti con cheratocono di portare sempre occhiali da sole e di non sfregarsi gli occhi.
Il cross-linking era, fino a qualche anno fa, una tecnica poco conosciuta in oftalmologia ma, al contrario, molto usata nella scienza dei polimeri per aumentare la potenza meccanica di un materiale. La tecnica del cross-linking può essere eseguita usando una certa varietà di metodi chimici e fisici. Gli esperimenti hanno dimostrato che la riboflavina è quella che si presta meglio per il rafforzamento della cornea.
Cross-linking Trans-epiteliale, ossia senza la rimozione meccanica dell'epitelio corneale.
Utilizzando una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) in grado di facilitare il passaggio della Riboflavina stessa attraverso l’epitelio corneale integro. Tale soluzione, impiegata nell'occhio insieme ad un emettitore di radiazioni UV-A, permette di eseguire un intervento di cross linking senza la rimozione dell’epitelio corneale.
Lo scopo fondamentale di una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) è quello di costituire una barriera protettiva nei confronti della penetrazione dei raggi UV-A oltre lo stroma corneale, preservando così le delicate strutture interne dell'occhio (endotelio corneale, cristallino e retina) dal danno che le radiazioni arrecherebbero alle stesse.
La soluzione di una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) è in grado infatti di ridurre fino al 95% l'intensità dell'energia UV che arriva agli strati profondi della cornea.
La penetrazione transepiteliale della Riboflavina, facilitata dall’aggiunta di sostanze enhancer, senza che si debba procedere alla rimozione dell’epitelio corneale, facilita l’intervento di cross-linking abbreviandone i tempi di esecuzione e riducendo il disagio postoperatorio per il paziente.
Attraverso l'esame O.C.T. del segmento anteriore è stato possibile
recentemente dimostrare l'effetto del trattamento di cross-linking sullo
stroma. Come si può osservare sulla immagine post-trattamento vi è una banda
a livello del 1/3 medio dello spessore che corrisponde all'effetto di
compattazione delle fibrille del collagene.
precross-linking corneale
post crosslinking corneale
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Il cheratocono può richiedere il trapianto di cornea
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Dr Francesco Laudando
