UVEITI

Si definisce uveite l’infiammazione dell’uvea, cioè della tonaca intermedia della parete oculare, rappresentata da iride, corpo ciliare e coroide.

Le uveiti sono numerosissime, e nel 50% dei casi non è possibile arrivare alla identificazione della causa.
La classificazione di queste malattie prevede innanzitutto l'individuazione della sede della uveite: anteriore (irite, iridociclite e ciclite) o posteriore (coroidite); successivamente si passa a definire l’andamento clinico della malattia (forme acute, croniche e recidivanti). L’utilizzo di esami strumentali (fluorangiografia retinica, ecografia oculare, esami di laboratorio specifici) consente di individuare il tipo di uveite e di scegliere l’idonea terapia.
L’uveite sembra essere soprattutto una manifestazione di reazioni immunitarie particolari. Tutte le forme legate alle malattie reumatiche e del collagene (spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, morbo di Crohn, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico) e quelle a base francamente immunologiche (malattia di Vogt-Koyanagi-Harada, malattia di Behçet, Sarcoidosi) presentano all’indagine di laboratorio reazioni anticorpali e antigeniche particolari, e spesso la terapia a base di cortisone è l’unica possibile. Vi sono anche forme infettive (virus erpetici, citomegalovirus, tubercolosi, sifilide, toxoplasma, ecc) ed altre ben definite clinicamente, ma la cui causa è assolutamente sconosciuta (sindrome di Posner-Schlossmann, Coroidopatia tipo “Birdshot”).
Le uveiti anteriori o iridocicliti hanno un aspetto proteiforme ed hanno una possibile variegata etiopatogenesi!!!
Le uveiti anteriori tendono a essere le più sintomatiche, presentandosi tipicamente con dolore, arrossamento, fotofobia e calo del visus,ipoion.
Il paziente riferisce dolore, fotofobia, lacrimazione e annebbiamento visivo. All'esame obiettivo mediante lampada a fessura si può osservare iperemia pericheratica congiuntivale per congestione vasale, edema corneale, pigmenti depositati sulla superficie della cornea, fino ad un quadro grave di cheratopatia a bandelletta (opacità orizzontali da lesioni della lamina di Bowman); la camera anteriore risulta ripiena di liquido torbido per la presenza di cellule infiammatorie con effetto Tyndall positivo.
L'effetto Tyndall è un fenomeno di diffusione della luce dovuto alla presenza di particelle, di dimensioni comparabili a quelle delle lunghezze d'onda della luce incidente, presenti in sistemi colloidali, nelle sospensioni o nelle emulsioni.

Il fenomeno è facilmente rilevabile nella vita di tutti i giorni: ad esempio, osservando dei raggi di luce quando attraversano sistemi in cui sono sospese o disperse delle particelle solide o liquide (ad esempio della polvere o delle gocce d'acqua). L'effetto Tyndall è rilevabile anche in oftalmologia a seguito della comparsa patologica di corpuscolatura (cellule infiammatorie) dell'umore acqueo presente nella camera anteriore dell'occhio.
Scoperta e studio

Apparecchiatura utilizzata da John Tyndall.


Il nome proviene dallo scienziato irlandese John Tyndall (1820 - 1893) che per primo lo descrisse nel XIX secolo, senza però darne una trattazione completa. Fu il fisico Gustav Mie (1868 - 1957) che lo studiò in maniera rigorosa nel 1908 (scattering di Mie).
Questo effetto è utilizzato per distinguere la dispersione della luce operata da sistemi di diversa natura, ovvero soluzioni, colloidi e sospensioni; lo studio dell'effetto Tyndall consente anche di elaborare dei metodi per determinare la massa e la dimensione di macromolecole o di fumo.
Alcuni dettagli qualitativi sull'effetto Tyndall


La luce a più alta frequenza (blu) viene diffusa molto di più di quella a bassa frequenza (rosso) che passa quasi indisturbata.



Effetto Tyndall dei raggi solari attraverso la foschia


L'esperienza dell'effetto Tyndall è un evento comune. Esso si manifesta, ad esempio, quando i fanali di un'auto sono accesi in una giornata di nebbia. La luce con lunghezze d'onda più corte vengono disperse meglio, sicché il colore della luce dispersa assume una tinta azzurra. In maniera simile, ma per effetto dello scattering Rayleigh, il cielo assume colorazione azzurro-bluastre: la luce solare è dispersa dalle particelle in sospensione nell'aria: il cielo, pertanto, ci appare blu perché esso è più diffuso dall'atmosfera rispetto al giallo, al verde e al rosso.
Questo effetto si verifica perché, assumendo che le goccioline d'acqua siano più piccole della lunghezza d'onda della luce incidente, si può applicare lo scattering Rayleigh che è fortemente dipendente dalla lunghezza d'onda. Il risultato è che la luce all'estremità blu dello spettro viene diffusa con forza in tutte le direzioni (anche verso l'osservatore) mentre quella all'estremità rossa dello spettro si propaga quasi indisturbata. Di conseguenza è principalmente la luce blu ad essere diffusa verso l'osservatore ed il cielo appare del tipico colore azzurro. Al tramonto tuttavia la luce del sole percorre una lunghezza maggiore nell'atmosfera, che filtra le frequenze blu e giungendo all'occhio dell'osservatore ad un angolo più lontano dalla perpendicolare rispetto alla sua direzione, tingendo i tramonti di rosso.
Se si vogliono però confrontare i dati sperimentali con la teoria bisogna considerare che le goccioline d'acqua presenti nell'atmosfera hanno spesso dimensioni comparabili con la lunghezza d'onda della luce visibile e quindi è necessario sostituire la teoria della scattering Rayleigh con la teoria dello scattering Mie (lo scattering di Rayleigh può essere visto come un sottocaso particolare dello scattering Mie).
PER TANTO IN CASO DI FLOGOSI DEL SEGMENTO ANTERIORE,COME NELLE UVEITI ANTERIORI,LE CELLULE INFIAMMATORIE DISPERSE IN CAMERA ANRERIORE POSSONO ESSERE INTERCETTATE CON LO SPOT DELLA LAMPADA A FESSURA COME EFFETTO TYNDALL APPUNTO.
Si può classificare da un Tyndall 1° grado(+) ad un Tyndall 5°(+++++) a seconda della densità delle cellule infiammatorie reattive.


L'iride risulta congestionata, con pupilla in miosi, noduli sulla superficie, sinechie (aderenze) pupillari (fino alla completa seclusione pupillo-cristallina), occlusione fibrinosa della pupilla, fino all'atrofia della stessa. Il cristallino presenta sulla membrana cristalloide anteriore dei pigmenti e depositi per rottura delle sinechie, oltre che CATARATTA secondaria complicata, che determina opacità. Il Corpo vitreo risulta opaco per la flogosi e l'IOP (pressione endooculare) è in ipotono o in ipertono.


Eziologia:
ACUTA. NON GRANULOMATIOSA
Traumi ("irite Traumatica")

• Spondilite anchilosante (Giovani uomini adulti, che presentano spesso dolori alla parte inferiore della colonna vertebrale, anormalità della regione sacroiliaca all'Rx, VES elevata, antigeni d'istocompatibilità B27 positivi.)
• Malattia infiammatoria all'intestino (diarrea cronica intermittente spesso alternata a stipsi.)
• Sindrome di Reiter (Giovani uomini adulti, congiuntivite, uretrite. poliartrite, occasionalmente cheratite. VES,positivitìt HLA 1327, possono verificarsi episodi ricorrenti.)
• Artrite psoriasica (L'irite non è associata a psoriasi senza artrite.)
• Crisi glaucomatociclitiche (Episodi ricorrenti di aumento della IOP, angolo aperto in gonioscopia, edema corneale, fini depositi cheratici, pupilla fissa in media midriasi ed irite lieve.)
• Uveite cristallino indotta o facoanafilattica (Spesso dopo un'estrazione incompleta della cataratta oppure dopo un trauma che ha leso la capsula del cristallino: può anche essere dovuta ad una cataratta ipermatura.)
• Herpes simplex/herpes zoster/varicella (Di solito accompagnate da una cheratite dendritica, occasionalmente vescicole cutanee, glaucoma, atrofia dell' iride.)
• Irite postoperatoria (Dopo un intervento intraoculare si ha reazione in camera anteriore. (Se gravi reazioni con forte dolore prendere in considerazione un'endoftalmite. Vedi `Uveite Postoperatoria")
• Sindrome UGH (uveite-glaucoma-ipoema) (Di solito dovuta ad irritazione da lenti intraoculari.)
• Malattia di Bechet (Giovani adulti, ipopion, irite, ulcerazione aftosa della mucosa boccale, ulcerazione genitale, eritema nodoso, test di Bechet con una puntura della cute positivo se è presente una malattia sistemica attiva, spesso vasculite retinica ed emorragie, si possono verificare episodi ricorrenti.)
• Malattia di Lyme (Spesso un'anamnesi di puntura di zecca. Si può verificare un'eruzione cutanea o un'artrite.)
• Parotite epidemica acuta, influenza, adenovirus, morbillo, clamidia sono rare cause di uveite anteriore passeggera.
• Altre rare cause di uveite anteriore (Leptospirosi, malattia di Kawasaki, malattia rickettsiosica.)
CRONICA, DI SOLITO NON GNANULOMATOSA
Artrite reumatoide giovanile (ARG) (Di solito ragazze. l'occhio può essere bianco e senza dolore, spesso bilaterale, prima dell'artrite può insorgere un'irite, artrite pauciarticolare (meno di 5 articolazioni coinvolte), ANA e fattore reumatoide positivi, VES elevata, occasionalmente febbre e linfoadenopatia.
• Idrociclite cronica nei bambini (Di solito ragazze, obbiettìvità sovrapponibile all'ARG ad eccezione dell'artrite.)
• Iridociclite eterocromica di Fuchs (Solitamente unilaterale, pochi sintomi, atrofia stromale diffusa dell'iride che spesso da origine ad un colore più chiaro, difetti di transílluminazione iridea, fini depositi sull'endotelio corneale, leggera reazione in camera anteriore. a volte sìnechìe posteriori. Frequenti opacità vitreali, glaucoma e cataratta.)
CRONICA DI SOLITO GRANULOTOMATOSA
• Sarcoidosi (Frequente negli afroamerìcani, solitamente bilaterale; può presentare dense sinechie posteriori, noduli comngiuntivali, segni di uvette posteriore (vedi). Sono comuni anergìa,anomalie toraciche all'Rx, positività alla scintigrafia con gallio, ed enzima convertente l'angiotensina (ACE) elevato nel siero).
Ci sono poi le UVEITI POSTERIORI
sono anche dette corioretiniti in quanto il processo infiammatorio coinvolge non solo la coroide, ma anche la soprastante retina. Spesso il paziente non lamenta alcun sintomo irritativo, ma solo un calo della funzione visiva, che dipende sia dalla presenza di materiale infiammatorio nel vitreo, sia dalla presenza dei focolai di corioretinite nella zona nobile della retina (la macula). Spesso il paziente riferisce di vedere dei corpuscoli sospesi nel campo visivo (dovuti all’ombra prodotta dal materiale infiammatorio vitreale), di vedere distorto e rimpicciolito (per la deformazione della retina conseguente all’edema del tessuto infiammato) o di vedere delle macchie scure (corrispondenti alla zona di infiammazione sulla retina). All’osservazione del fondo oculare, l’oculista individua spesso con facilità i focolai infiammatori della corioretina, spesso associati a fenomeni di vasculite retinica (periflebite e periearterite, restringimento segmentale dei vasi retinici, ecc).

Le COMPLICANZE delle uveiti possono essere:

-glaucoma secondario (nelle uveiti anteriori): dovuto all’intasamento delle vie di deflusso dell’umore acqueo nelle forme acute (glaucoma trabecolare) o alla formazione di sinechie iridocorneali nella regione dell’angolo camerulare nelle forme croniche (glaucoma da chiusura d’angolo).(uveiti ipertensive)
-sinechie iridocapsulari (nelle uveiti anteriori, più frequenti in quelle acute): connessioni cicatriziali tra bordo pupillare e cristallino; possono formarsi anche lungo tutto il contorno pupillare (seclusione pupillare) o essere accompagnate da una membrana infiamatoria che ricopre l’intera pupilla (occlusione pupillare).

-cataratta: dovuta in parte all’infiammazione, in parte alle terapie cortisoniche prolungate.

-edema maculare cistoide cronico: dovuto all’accumulo cronico di liquido all’interno della retina nella regione centrale della retina (nelle uveiti posteriori).
Benefici del Metotrexato intraoculare nel trattamento della uveite e dell’edema maculare cistoide uveitico



I Ricercatori del Moorfields Eye Hospital di Londra, nel Regno Unito, hanno condotto uno studio pilota prospettico per valutare l’uso del Metotrexato ( Methotrexate, MTX ) intravitreale per il trattamento della uveite e dell’edema maculare cistoide uveitico.

Lo studio ha riguardato 15 occhi di 15 pazienti con esacerbazione di uveite posteriore intermedia non-infettiva, o pan uveite, e/o edema maculare cistoide, con acuità visiva di 20/40 o più bassa, assieme a una storia di aumentata pressione intraoculare in risposta a somministrazione di corticosteroidi.

È stata effettuata un’iniezione intravitreale di 400 microgrammi in 0.1 ml di Metotrexato.

La principale misura di esito era l’acuità visiva ( utilizzando la Early Treatment Diabetic Retinopathy Study chart ).
Altre misure di esito includevano punteggi di infiammazione oculare, tempo alla recidiva, livelli di corticosteroidi sistemici e terapia immunosoppressiva e tomografia a coerenza ottica.

Sono state valutate le potenziali complicanze dell’iniezione intravitreale di Metotrexato, compresa la progressione della cataratta, emorragia vitreale, distacco della retina e epiteliopatia corneale.

L’acuità visiva è migliorata in tutti i tempi di osservazione ed è risultata statisticamente significativa alle visite a 3 e 6 mesi nel corso del periodo di follow-up.

Il miglioramento medio della visione è stato di 4 linee a 3 mesi e di 4,5 linee a 6 mesi, senza differenze statistiche tra la migliore acuità visiva ottenuta dopo l’iniezione di Metotrexato e dopo un precedente trattamento con corticosteroidi, inclusa iniezione itravitreale di Triamcinolone acetato ( Kenacort ).

Cinque pazienti hanno mostrato recidiva dopo un periodo mediano di 4 mesi; un miglioramento simile è stato osservato dopo la reiniezione.
I punteggi di infiammazione oculare sono migliorati in tutti i tempi di osservazione, e i farmaci immunosoppressivi sistemici sono stati ridotti in 3 pazienti su 7, che li assumevano all’inizio dello studio.

In conclusione, nei pazienti con uveite e edema maculare cistoide uveitico, l’iniezione intravitreale di Metotrexato può migliorare l’acuità visiva e ridurre l’edema maculare cistoide e, in alcuni pazienti, consente la riduzione della terapia immunosoppressiva.
La recidiva può presentarsi dopo un periodo mediano di 4 mesi in alcuni pazienti, ma la reiniezione ha mostrato un’efficacia simile. ( Xagena2009 )

Prof.D.Siravo
siravo@supereva.it
http://drsiravoduilio.beepworld.it
Cell.:3385710585

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