Adenocarcinoma prostatico brachiterapia o chirurgia?

Gentili Dottori,
sono un uomo di 67 anni, dal 2011 assumo metformina 1000 per diabete tipo 2, cardioaspirina e da 2 anni silodyx 8mg/die, circa due mesi fa mi è stato diagnosticato un adenocarcinoma prostatico. Riporto i valori di psa dal 2011 ad oggi:
marzo 2011: 2,14 (psa libero 0,4); marzo 2012: 4,2 (0,5); marzo 2013: 4,80 (0,6); luglio 2014: 5,04 (0,7); giugno 2015: 5.59 (0,65); ottobre 2015: 6,11 (0,81); aprile 2016: 7,14 (0,85). Visita urologica: paziente affetto da ipertrofia prostatica volume ecostimato (51 ml, l'ecografia è del 2014), superficie liscia, consistenza adenomatosa.
Ottobre 2014: prima biopsia prostatica transperineale 12 prelievi: negativa per eteroplasia, frammenti di prostata con fibroadenoleiomiomatosi.
Febbraio 2016: rmn pelvica con mdc dove si evidenzia solo l'ipertrofia prostatica.
Giugno 2016: ripeto la biopsia: biopsie multiple transperineali: 1) lobo dx; 2) lobo sn; 3) determinazione immunoistochimica 34be12 sul n. 1 referto: 1) n.6 frammenti tissutali grigiastri, cilindrici, complessivamente cm 6x0,2x0,1; 2) idem diagnosi: 1) adenocarcinoma a piccole ghiandole, con atipia cellulare di media entità, grado 6 (3+3) di gleason; n. 1 frammento interessato su 6; 2) frammenti di prostata con aspetti fibroadenoleiomiomatosi.
L'urologo del centro dove ho eseguito la biopsia mi propone l'hifu, successivamente mi sono rivolto ad un altro urologo privatamente che mi consiglia la brachiterapia.
Quest'ultimo come prima cosa mi nomina tutte le tecniche che ci possono essere compresa la sorveglianza attiva, dicendo che la decisione spettava a me e poi mi ha dato i vari consigli.. la sorveglianza attiva lui la escluderebbe perché il psa è in progressione e prima o poi sarei dovuto intervenire, con il rischio che il tumore potrebbe espandersi.. l'intervento radicale sarebbe eccessivo avendo un tumore a basso rischio, infine mi propone la brachiterapia e su questo vorrei avere dei chiarimenti...innanzitutto mi informa sul fatto che la sopravvivenza a 10 anni equivale a quella che si avrebbe con la chirurgia ed è superiore alla radioterapia a fasci esterni.. mi dice che la tecnica è risolutiva e con qualche farmaco sarebbe andato tutto bene per i prossimi 10 anni...poi mi prescrive bicalutamide 50 mg/die per "rallentare" la crescita delle cellule prima dell'intervento..rientrato a casa ho avuto 1000 dubbi leggendo anche su internet..
È vero che la brachiterapia e chirurgia sono sovrapponibili in termini di sopravvivenza a 10 anni? perché io ho trovato questo dato ma è era riferito ad un follow up di 5 anni...e nel mio caso 5 anni non sarebbero niente avendo ancora 67 anni..
Poi perché la terapia ormonale? Non è che facendo la brachiterapia sarà legato tutta la vita a questi farmaci? Premetto che ho il diabete ma è ottimamente compensato, avendo un'alimentazione salutare e andando a correre tutti i giorni dell'anno. Che rischi corro con questi farmaci sul compenso glicemico, sul fegato e a livello cardiaco?è vero che non sono un soggetto propriamente sano ma per ora tutti gli organi funzionano bene, anche il cuore e il fegato nonostante abbia una steatosi... diciamo che non ho mai avuto nessun problema di salute fino a 60 anni, da lì ho avuto un decadimento e un invecchiamento cellulare ad iniziare dal diabete..poi mi sono ripreso ma i segni sono rimasti..però riesco a correre circa 8 km al giorno più tutti i km che faccio a piedi costantemente sotto il sole o la pioggia..vi dico questo perché ho paura della terapia ormonale...
Cosa pensate della brachiterapia, ha la stessa validità della chirurgia radicale? Ho la certezza che il mio tumore sia a basso rischio nonostante il psa sia sempre in crescita? questo psa che progredisce sempre sta a significare una crescita più veloce del tumore nonostante un gleason 3+3?
Un'ultima cosa io avrei voluto fare una rmn multiparametrica con biopsia fusion per capire se realmente è solo un frammento interessato, ma l'urologo mi dice che non si ottengono molte informazioni in più e poi facendo un'altra biposia ci sarebbe il rischio di avere un referto negativo e di conseguenza di non poter fare la brachiterapia.
Ringrazio per questo eccellente servizio,
Cordiali saluti.

Buonasera,
Sono poco propenso a dare risposte dirette via internet.
Ma le posso consigliare vista la situazione e la sua informazione innanzitutto di leggere meno su internet e di rivolgersi di più ai medici; seconda ed ultima raccomandazione per Lei è quella di rivolgersi ad un centro che fa unicamente chirurgia ( con particolare predilezione per la laparoscopia o la robotica) dove potrà avere una corretta indicazione sulla tecnica e la sua efficacia.
Dopo aver sentito la campana dell'HIFU, della Brachiterapia, senta quella della chirurgia ( e se non vuole tralasciare nulla quella del radioterapista).

Dott Andrea Loreto
Urologo - Andrologo

Gentili Dottori,
non è così semplice sopratutto dove abito io visto che c'è un solo ospedale che utilizza la robotica ed è proprio in questo ospedale che mi è stata proposta la brachiterapia..praticamente dovrei fissare una visita con un altro medico dello stesso reparto. Potrei farmi seguire al di fuori della mia regione..
Mi è sembrato di capire che mi sconsigliate la brachiterapia a favore della chirurgia, esatto? Per me è importantissimo saperlo, è una questione di vita o di morte, visto che se dovesse fallire la brachiterapia non avrei molte altre possibilità.. Il medico che mi ha proposto la brachiterapia mi ha detto che è "efficace" come la chirurgia e mi sconsiglia l'intervento per il gleason e psa basso.. quindi potete capire.. Qualche informazione in più alle domande che ho posto anche nel precedente post, non è possibile? È il secondo urologo a cui mi rivolgo.
Cordiali saluti.

Quello che cortesemente cerco di dirle, è che le domande che pone in rete le dovrebbe porre a chi si è rivolto.
Nessuno le sconsiglia qualcosa, semplicemente si rivolga al collega con cui ha parlato ed esponga i suoi dubbi.

Una risposta in rete può essere fraintesa, una risposta di uno specialista con tanto di referto scritto è una presa in carico del collega e una possibilità in più per Lei di ragionare su basi ponderate e non googolando.
Per quanto riguarda la sua affermazione che sia una questione di vita o di morte mi permetto di risponderle in maniera assolutamente personale come se fosse mio fratello più grande o mio padre e quindi non da medico. Ogni giorno prende tali decisioni, scende scale, prende macchine, attraversa strade, mangia (un alimento può andare di traverso). Ogni giorno fa cose che possono statisticamente produrre un effetto avverso se non la morte eppure non va in agitazione o chiede consiglio ai passanti ( qual posso essere io in questo sito). Ogni giorno Lei ragiona, valuta, magari si fa consigliare da qualcuno che conosce e prende la sua decisione.
Faccia lo stesso, se ha fiducia nel collega che ha sentito, parli con lui e faccia queste domande, saprà sicuramente risponderle.

Andrea Loreto
Urologo - Andrologo

Grazie mille Dr. Loreto!
e grazie per la pazienza...
Buona giornata e buon lavoro!

Gentili Dottori,
questa mattina ho ricevuto la telefonata dal reparto di urologia per le visite relative all'intervento di brachiterapia, mi avevano detto verso ottobre/novembre non pensavo così presto, stavo ancora valutando cosa fare e dove.
Ho ancora troppi dubbi tra l'intervento di prostatectomia radicale e la brachiterapia..
Dr. Loreto lei mi dice di rivolgermi ad un centro dove eseguono solo la chirurgia e allora è ovvio che mi proporranno quello..
Non sto chiedendo una diagnosi online però vorrei farle una domanda diretta e vorrei sentire una risposta diretta se è possibile...
Se lei fosse al mio posto (stessa età, patologie, valori e andamento psa in questi anni e il resto) cosa farebbe brachiterapia o chirurgia? a prescindere la fattibilità o meno della chirurgia, supponendo che sia un buon candidato per entrambi. Voi sapete o pro e i contro..
Il mio urologo parla a vantaggio della brachiterapia in termini anche di effetti collaterali ridotti, altro non dice.. mia figlia dice che ha sminuito troppo i possibili effetti e che a lungo termine ci potrebbero essere complicanze a livello dell'apparato urinario più pesanti rispetto a quelli di una prostatectomia, ad es. eccessiva frequenza urinaria, cistiti ricorrenti, ritenzione, catetere..ho solo 67 anni..
Non riesco a capire proprio cosa sia meglio, non vorrei fare un grave errore..
Grazie e buon lavoro!
I

La terapia del tumore della prostata è molto variabile da caso a caso, dipende dalla classe di rischio (stabilita in base al PSA, Gleason e TNM) ed all'aspettativa di vita. Per quanto riguarda la sorveglianza attiva, il razionale di questa scelta sta nel fatto che se io ho un paziente che posso curare oggi o tra un po con gli stessi risultati in termini di sopravvivenza è preferibile trattarlo tra un po' in modo da evitargli gli effetti avversi del trattamento attivo che avrebbe da "oggi a tra un po'". Gli interventi attivi radio e chirurgia hanno degli effetti avversi sulla fertilità sulla funzione sessuale e talvolta anche sulla continenza urinaria. L'incidenza degli affetti avversi della redioterapia è mediamente inferiore rispetto alla chirurgia; mediamente però: i risultati della chirurgia sono condizionati oltre che dalla abilità del chirurgo anche dalla conformazione del paziente e dallo stato della sua prostata; con la nerve sparing, se effettuabile, è possibile preservare gli erigendi (nervi dell'erezione). Inoltre la radio ti fa perdere il treno della chirurgia: nel senso che dopo la chirurgia si può fare la redioterapia, il contrario no.
Bisogna considerare poi il tipo di radioterapia: la brachiterapia da una dose ottimale al centro che diminuisce però verso la periferia della ghiandola e quella con i semini di Iodio costicchia e non te la rimborsa il SNN. Tra le metodiche di radioterapia esterna la migliore e più rapida sarebbe la cyber knife, non disponibile però in molti centri. In ogni caso il tumore della prostata differisce da paziente a paziente ed ogni caso va valutato in maniera diversa e la terapia individualizzata il più possibile. C'è una "guerra in corso" tra chirughi e radioterapisti quindi a secondo di che senti avrai un consiglio diverso ... in ogni caso a me risulta che siano equipollenti. Per quanto riguarda la terapia ormonoale, nei pazienti a basso rischio non è il massimo! Il mio prof s'incacchia quando gli arrivano sotto terapia ormonale! Visto che ti piace informarti su internet qui e nelle pagine seguenti trovi molte informazione relative al tumore della prostata

Sig o meglio dott. Moretti, buona sera, è ovvio che ogni uno di noi affronta il problema dell'indicazione da dare al paziente in maniera personale.
Ho letto la Sua risposta e al di là della correttezza di cui potremmo discutere linee guida alla mano è la forma che mi sento di controbattere.

Che informazioni ha dato? Ha disquisito in maniera eccellente in un medichese perfetto, per dirla meglio ha travasato il brodo della scienza con il mestolo della sua intelligenza nella scodella delle nostre menti.
Ma il povero sig 118 che immagino viva la propria condizione con sofferenza e con dubbi come può leggere la Sua risposta è non esserne turbato?

Pensi che uno strumento come questo è potente, molti leggono e non solo il sig 118 ma anche altri che magari hanno condizioni diverse.
Se vuole essere specifico personalizzi la risposta e non generalizzi.
La brachiterapia è convenzionata SSN è appannaggio di pochi centri ma c'è. Dopo L radioterapia non si perde nessun treno, al contrario ci sono le giuste indicazioni.
Non c'è nessuna guerra tra radioterapisti o chissà cos'altro.
Faccia tutti gli interventi che vuole ma non faccia terrorismo o del copia incolla, per questo c'è Facebook.

Andrea Loreto
Urologo-Andrologo