novita' nell'imaging del tumore prostatico

esistono nuovi metodi di imaging per diagnosi di tumore prostatico o resta l'ecografia prostatica ?

L'ecografia prostatica trasnrettale non e' piu' considerata dalle diverse linee guida nazionali ed internazionali urologiche, un indagine utile per la diagnosi precoce di carcinoma prostatico. Infatti la sua specificita' e' bassa (molte immagini sospette non sono tumore ma flogosi o altro) e la sua sensibilita' (non riesce a vedere rumori in fase realmente iniziale) e' anch'essa limitata. L'ecografia quindi serve solo ad accompagnare la biopsia prostatica.
Attualmente e' stata sviluppata una nuova risonanza magnetica della prostata con studio spettroscopico e dinamico. Questa risonanza magnetica associa ad un ottimo imaging uno studio metabolico e vascolare di tutta la prostata. Praticamente la prostata viene divisa in tante piccole sezioni millimetriche ed in ognuna di esse valutata la vascolarizzazione ed il metabolismo di alcune sostanza (colina, creatina e citrato) che si comportano differentemente fra tumore e tessuto sano o iperplastico.
Cosi' si ottiene un mappaggio della prostata in aree sospette per tumore dove e' possibile dirigere i prelievi della biopsia.
E' una indagine non invasiva che al momento viene eseguita solo in alcuni centri di riferimento

Prof Sciarra Alessandro
Universita' Sapienza di Roma
sciarra.md@libero.it

NOVITA’ NELLA DIAGNOSI DEL CARCINOMA PROSTATICO: STUDIO SPETTROSCOPICO CON RISONANZA MAGNETICA


Prof. Alessandro Sciarra
Dipartimento di Urologia
Universita’ Sapienza di Roma
e.mail:sciarra.md@libero.it


Obiettivo

Nonostante i grandi progressi nella diagnosi e valutazione diagnostica del carcinoma prostatico,tale valutazione si basa prevalentemente su un marcatore sierico , il PSA (antigene specifico prostatico), che non e’ “cancro della prostata specifico” ma “prostata specifico” e sull’esplorazione rettale.
Per lunghi anni la tecnica per immagine sulla prostata e’ stata assolutamente insufficiente: la TC non ha valore sia nella diagnosi precoce che nella stadi azione del carcinoma prostatico; ecografia prostatica non e’ sufficientemente specifica nel distinguere un nodulo tumorale da uno infiammatorio e viene raccomandata solo per dirigere la biopsia prostatica.
Una nuova metodica per immagini e’ stata valutata nella diagnostica del carcinoma prostatico:
la risonanza magnetica della prostata con studio spettroscopico e dinamico.
La sua utilita’ e superiorita’ rispetto alle altre metodiche, sembra evidente sia nella diagnosi precoce che nella valutazione successiva del carcinoma prostatico: scelta della terapia, controllo dell’efficacia della terapia.

Cos’e’ la risonanza magnetica con spettroscopia e dinamica della prostata
La base e’ una valutazione per immagini con risonanza magnetica (RMN). Le immagini alla RMN della prostata sono molto definite ma da sole non distinguono con sufficiente validita’ una neoplasia da una infiammazione, fibrosi o iperplasia della prostata.
Il vantaggio di questa metodica e’ di associare alla valutazione per immagini uno studio metabolico della prostata (spettroscopia) ed uno della sua vascolarizzazione (studio dinamico).
Spettroscopia
Durante l’esecuzione della RMN, lo studio spettroscopico valuta la concentrazione nella prostata di 3 sostanze: il citrato che e’ normalmente presente nella prostata normale; la creatina che puo’ aumentare nella flogosi e in tutti i processi proliferativi; la colina, piu’ specifica per una trasformazione neoplastica. Il risultato e’ un grafico che diventa caratteristico nel distingue un sospetto di neoplasia da uno di flogosi o ipertrofia.
Nella neoplasia il grafico mostrera’ un picco della colina con valori bassi della creatina e citrato. Nelle forme non neoplastiche i livelli di creatina e/o di citrato non sono inferiori a quelli di colina.


Figura 1: a sinistra l’immagine della prostata con RMN. A destra il grafico con spettroscopia dove si vede un alto picco della colina che da’ il sospetto di neoplasia. Alla biopsia prostatica confermata la diagnosi di adenocarcinoma prostata

Dinamica
Nelle neoplasie c’e’ un aumento della vascolarizzazione del tessuto (angiogenesi). Lo studio dinamico quantizza questo aumento

Figura 2: a sinistra immagine alla RMN. A destra la curva dinamica che indica una elevata vascolarizzazione dell’area prostatica esaminata



Come utilizzare i dati della RMN con spettroscopia e dinamica
Con questa nuova tecnica abbiamo per la prima volta la possibilita’ di associare una valutazione per immagine ad una metabolica e una di vascolarizzazione della prostata.
In pratica:
1- con le immagini della RMN si visualizza l’intera ghiandola prostatica che viene divisa in tante piccole sezioni chiamate voxel
2- in ognuna di queste sezioni la macchina fa’ una valutazione metabolica delle concentrazioni della colina, creatina e citrato. Si selezionano quindi le aree con un rapporto colina- citrato alterato e sospetto per neoplasia
3- in ogni sezione si fa’ uno studio dinamico e si valuta la vascolarizzazione
4- avremo quindi la prostata divisa in aree non sospette per neoplasia o a medio o alto rischio di neoplasia; un mappaggio quindi della prostata
Tutto questo viene eseguito in un indagine di circa 1 ora.

Quali applicazioni cliniche
Questa nuova metodica trova delle importanti applicazioni cliniche in diversi settori del carcinoma prostatico

1- diagnosi precoce e biopsia prostatica. Spesso la decisione di eseguire una biopsia prostatica si basa unicamente sul PSA. Inoltre la biopsia viene eseguita random (praticamente non su punti specifici della prostata ma con uno schema fisso senza individuare zone di sospetto). La RMN con spettroscopia e dinamica permette di mappare la prostata in zone non sospette, o a medio –alto rischio di neoplasia. In questo modo la biopsia prostatica puo’ essere piu’ mirata su tali punti e quindi ottenere maggiore specificita’ come esame. Meno biopsie inutili, meno prelievi, meno rebiopsie per i pazienti
2- La RMN con spettroscopia puo’ caratterizzare anche il grado di aggressivita’ della neopalsia e quindi aiutare il clinico nel dare una giusta indicazione terapeutica
3- La RMN puo’ aiutare a localizzare la neopalsia nella prostata e quindi aiutare l’urologo nel caso di un intervento chirurgico , a conoscere prima dove sono presenti aree a maggior rischio (cosa utile soprattutto se con la prostatectomia radicale si propone un preservamento dei fasci neuro vascolari per erezione)
4- Dopo intervento o dopo radioterapia , definisce con significativita’ la presenza di una eventuale recidiva locale di malattia, in fase molto precoce rispetto alle altre metodiche, permettendo una terapia altrettanto precoce.


Conclusioni

La diagnosi e gestione del carcinoma prostatico ha bisogno di una valida tecnica d’immagine.
La RMN con spettroscopia e studio dinamico permette di arrivare ad una definizione precisa della prostata e di aree sospette, riducendo l’incertezza per il clinico e per il paziente e quindi rendendo piu’ specifica e rapida l’indicazione terapeutica.
Tal metodica radiologica e’ stata a lungo valutata e viene eseguita nel nostro centro nella regolare pratica clinica con successo, come dimostrato da diverse pubblicazioni in ambito scientifico.








Bibliografia personale

Role of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance (MR) imaging and proton MR spectroscopic imaging in the detection of local recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer.
Sciarra A, Panebianco V, Salciccia S, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Passariello R, Di Silverio F, Gentile V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):589-600. Epub 2007 Dec 31.


2D and 3D T2-weighted MR sequences for the assessment of neurovascular bundle changes after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with erectile function correlation.
Panebianco V, Sciarra A, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Salciccia S, Gentile V, Di Silverio F, Passariello R.
Eur Radiol. 2009 Jan;19(1):220-229. Epub 2008 Jul 24.

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Editorial comment on: MR-guided biopsy of the prostate: an overview of techniques and a systematic review.
Sciarra A.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):526-7. Epub 2008 Jun 12. No abstract available.

Proton spectroscopic and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance: a modern approach in prostate cancer imaging.
Sciarra A, Salciccia S, Panebianco V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):485-8. Epub 2008 Apr 18. No abstract available.